1病例报告
患者女性，28岁，主因“双眼视力下降、肢体无力反复复发缓解”于-10-03日入作者医院。患者于-08始出现右眼失明，治疗恢复后反复出现右眼视力下降及一侧下肢或双下肢无力，治疗后遗留右眼视力稍差。-11患者再次复发时于作者医院行颈部磁共振（MRI）平扫及增强扫描：第3-6颈椎节段脊髓可见长T2异常信号，未见明显强化。于北京协和医院行腰穿查脑脊液：压力正常，脑脊液无色透明，细胞数4×10^6/L，糖3.0mmol/L，氯化物124mmol/L，蛋白0.32g/L；脑脊液髓鞘碱性蛋白（MBP）0.01mmol/L，IgG合成率-1.417mg/d，均在正常范围；血及脑脊液IgG寡克隆带（OB）阴性；脑脊液AQP4 Ab阴性，血AQP4 Ab阳性；风湿免疫系列阴性，诊断为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）。-06再次复发，左眼视物不清，经甲泼尼龙治疗（1.0g冲击治疗5d后减为0.5g静脉滴注3d，之后改为44mg口服并逐渐减量）后左眼视力恢复正常，右眼视力仍稍差，四肢肌力正常，患者强烈要求备孕，甲泼尼龙逐渐减量至8mg/d维持治疗。-03患者正常受孕，甲泼尼龙减至4mg/d口服。此次入院前7d（妊娠29周）患者上感后先后出现双眼视力下降，4d前出现四肢麻木、疼痛、无力，右眼失明，排尿不畅，伴胸腹后背阵发性瘙痒。查体：左眼视力差（10cm内手动），右眼无光感，眼震阴性，双上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢肌力1级，第4颈椎平面以下痛觉减退，Lhermitte征阴性，双侧Babinski征及Chaddock征阳性，神经功能状况评估（EDSS）评分8.5分。辅助检查：-10-03查头MRI、DWI：双侧视神经Flair像信号增高，T2见轨道样高信号；颈胸MRI（图1）：第2颈椎至第12胸椎脊髓内T2高信号，考虑脱髓鞘病变，第4-5颈椎椎间盘突出。因患者妊娠，未行增强扫描。血常规、肝肾功能、血糖正常。心肌酶：肌酸激酶381.40IU/L（正常参考值范围40-200IU/L），肌酸激酶同工酶正常。血脂：总胆固醇（CHOL）6.02mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.98mmol/L。确诊为“NMOSD；末期妊娠单活胎”。经反复与家属商议，给予甲泼尼龙1.0g冲击治疗3d，双眼视力略有恢复，但左下肢肌力减至2-级，故给予人免疫球蛋白（IVIg）静点[0.4mg/（kg·d），共5d]，甲泼尼龙减为0.5g静点3d，之后顺次减量为240mg/d×1、200mg/d×1、160mg/d×1、80mg/d×3静脉滴注，之后改为甲泼尼龙48mg/d口服，7d后减为44mg/d口服，2d后（-10-23）四肢肌力恢复至4级，左眼视力200cm指数，右眼10cm内手动，EDSS评分6分，办理出院，嘱甲泼尼龙每个剂量口服7d后减4mg。出院后3周时，左眼视力基本恢复正常，右眼视力仍稍差，但恢复至复发前水平，四肢肌力正常。患者于-11-21（妊娠37周）剖宫产一健康男婴，Apgar评分：1min9分，5min10分，体质量2.85kg。产后加服吗替麦考酚酯，并逐渐增量至0.5g 2次/d，甲泼尼龙逐渐减量至16mg/d维持治疗。随访至-11月末，幼儿1岁时临床检查发育正常，患者NMOSD未再复发。
2讨论
NMOSD是中枢神经系统免疫相关性脱髓鞘性疾病，临床以视神经炎、长节段脊髓炎为主要特征。本例患者18岁起病，表现为复发缓解的视神经炎及长节段横贯性脊髓炎，于查血AQP4 Ab阳性，按照国际NMO诊断委员会发布的NMOSD诊断标准及中国NMOSD诊断与治疗指南，符合AQP4 Ab阳性的NMOSD诊断标准。
NMOSD常见于20-40岁的育龄女性，与妊娠关系密切。黄艳露等关于NMOSD与妊娠的综述指出，妊娠与NMOSD复发相关，但对NMOSD残疾没有影响，妊娠相关的复发还与妊娠前疾病活动情况以及妊娠前、妊娠中的治疗情况相关。因此，本例患者妊娠期复发的因素除妊娠外，还与复发前疾病即复发缓解频繁、未用免疫抑制剂、激素减量及感染有关。甲泼尼龙的胎盘转运率与泼尼松龙相似，产生等效抗炎作用所需剂量为泼尼松龙的80％，中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南建议妊娠期可以使用甲泼尼龙，但目前并没有针对妊娠各个时期的甲泼尼龙的规范用量，相关报道也很少。近期的一项针对有妊娠史的61例NMOSD患者和68例多发性硬化患者的回顾性分析显示，NMOSD患者产后3个月内年均复发率最高，因此产后应尽快制定预防复发的治疗方案。一项对67例使用吗替麦考酚酯作为一线药物治疗NMOSD研究显示，无论AQP4 Ab阳性与否，吗替麦考酚酯作为NMOSD的一线药物均是有效的，且耐受性较好。
本例于妊娠29周时NMOSD复发，临床少见，同时累及视神经、长颈段及全胸段脊髓者更为少见，治疗经验不多，本例结合患者具体情况给予甲泼尼龙1.0g冲击，加用IVIg静点，之后为尽量避免激素对胎儿及孕妇产生影响，在安全的前提下尽快降低甲泼尼龙的静脉滴注剂量，患者逐渐恢复至复发前水平，产后加服吗替麦考酚酯，甲泼尼龙逐渐减为小量口服维持，至产后1年时未再复发，幼儿发育良好。目前，NMOSD患者妊娠期的预防、妊娠期复发后的治疗，以及婴儿发育情况的长期随访方面的病例报告较少，临床上应给予关注，开展更多相关研究，以寻找更多预防妊娠女性复发及复发后治疗的药物与措施。
中国神经免疫学和神经病学杂志7月第26卷第4期
作者：孙肖爽 张伟 胥桂华 刘艳华（长春市中心医院神经内科）
