报告人
林金秀教授 福建医科大学附属第一医院
国际高血压学会（ISH）于5月6号发布了版国际高血压实践指南。这是一部简洁、实用、可操作性强的全球高血压实践指南。ISH 高血压指南虽然简洁，但并没有脱离循证证据，而是博采众长，参照欧洲、美国、加拿大、日本以及中国等近期发布的最新相关指南，凝练出了有循证支持的具体内容，提出了“基本标准”和“最佳标准”两种管理标准，以便在经济收入、医疗资源以及患者需求不同的情况下，均可做出适宜选择。其中的最佳标准是指近期指南中阐明的基于证据的管理标准，而基本标准实际上就是最低标准。
ISH指南的简单实用，对血压分级、危险分层、血压目标以及药物治疗都进行了简化。尤其突出的是，新指南提出了简化易行的高血压核心药物治疗策略，并提出了优化的药物治疗方案。
01
简化药物治疗策略，推荐使用SPC进行起始治疗
SPC(单片复方制剂) 凭借机制互补、服用方便、依从性高、降压效果强等特点，因而得到指南优先推荐。欧洲高血压指南推荐SPC作为大多数高血压患者起始治疗的选择，而欧洲、美国、加拿大等国家高血压控制率显着高于中国的重要原因之一也是SPC使用率较高。
ISH 高血压指南建议只要有可能，就应该使用SPC，如果没有SPC或负担不起，再考虑采用药物自由联合。关于何时使用SPC？ISH指南最佳推荐是起始治疗即可使用SPC，但1级高血压的低危患者、高龄(≥80岁)或虚弱的患者可考虑起始单药治疗。
02
优化药治疗方案，利尿剂优先推荐噻嗪样而非噻嗪型
ISH指南在基本标准中推荐使用任何可获得的具有尽可能多理想特点的降压药物。关于利尿剂的使用，ISH指南推荐优先使用噻嗪样利尿剂，如果没有噻嗪样利尿剂，才考虑使用噻嗪型利尿剂。
与噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪）不同，噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）除了通过抑制钠离子在肾脏远曲小管的重吸收导致尿钠排泄增加而起到降压作用，还可以抑制血管平滑肌细胞的钙离子内流，减少细胞内的钙离子浓度，扩张血管，进而降低外周阻力，进一步增强降压幅度。吲达帕胺与氢氯噻嗪进行的荟萃分析表明，吲达帕胺收缩压降幅优于氢氯噻嗪5.1mmHg(p=0.004)。
荟萃分析结果表明，吲达帕胺较氢氯噻嗪心血管保护更优。我国学者进行的19项RCT研究的荟萃分析结果表明，无论是降低心血管事件(22% vs 8%， P<0.001)、心力衰竭（43% vs 29%， P=0.039）、脑卒中（18% vs 3%，P<0.001），吲达帕胺均优于氢氯噻嗪。荷兰研究者21项RCT荟萃分析结果表明，通过血压校正后，与对照组相比，心血管事件吲达帕胺组下降12%，而氢氯噻嗪组无下降(P=0.049)；心力衰竭吲达帕胺组下降29%，氢氯噻嗪组下降10%(P=0.023)
03
优化联合用药方案，A C和A D如何选择？
关于联合用药方案，ISH指南推荐第1步优先选择A C，并没有包括A D，这与欧美指南以及中国指南把A C和A D都作为优化联合用药方案推荐有所不同。
ISH指南的推荐基于ACCOMPLISH研究，值得商榷
ACCOMPLISH研究纳入11506例心血管风险高危的高血压患者，平均随访36个月，结果显示：贝那普利/氨氯地平较贝那普利/氢氯噻嗪显着降低主要终点风险20%。ACCOMPLISH研究结论尚存争议，未被欧洲指南完全采纳。欧洲高血压指南指出，ACCOMPLISH结果可能是由于A C能更有效降低中心动脉压所致，这种可能还需要进一步确证。欧洲高血压指南指出，ACCOMPLISH结果在COLM和COPE研究中未得到证实，这两项研究报道A C与A D对心血管事件无显着差异。
ACCOMPLISH研究使用的是噻嗪型利尿剂氢氯噻嗪，而非噻嗪样利尿剂吲达帕胺。如前文所述，吲达帕胺具有类CCB的效应，可以抑制血管平滑肌细胞的钙离子内流，扩张血管。已有研究表明，吲达帕胺降低中心动脉压与氨氯地平相当。
A D的选择符合中国高血压人群特点
ISH指南在对亚洲人群的建议中指出：“东亚高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大。与西方人口相比，东亚人更容易患脑卒中和非缺血性心力衰竭”。对于盐敏感高血压以及高盐摄入患者、超重/轻度肥胖患者、心衰患者，利尿剂通过其独特的排钠、利尿、减重和降低容量负荷的机制发挥很重要的作用，包含利尿剂的A D联合方案符合中国高血压人群特点。
选择有中国人群循证证据的A D
ISH指南推荐脑卒中后、高龄、早期心衰患者优先选择A D，糖尿病患者的治疗方案中应包括RAS抑制剂(和CCB/或噻嗪样利尿剂)。ISH指南对于A D推荐的证据，主要是来自培哚普利/吲达帕胺进行的几项临床研究，包括PROGRESS研究（6105例卒中后患者，中国患者占25%，卒中风险降低28%，P＜0.0001），HYVET研究（3845例老老年高血压患者，中国患者占40%，全因死亡减少21%，P=0.02），ADVANCE研究（11140例糖尿病患者，中国患者占30%，全因死亡减少14%， P=0.025）。
培哚普利/吲达帕胺联合方案降压作用机制具有互补性，具有ACE抑制、利尿排钠、扩张血管的三重降压机制，并可互相抵消或减轻不良反应，是中国人群获益证据充足的A D，有效减少中国患者心血管事件。
参考文献：
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