刘靖 教授
北京大学人民医院
当前，全球高血压的负担已从高收入地区转入了中低收入地区，中低收入地区高血压人数(10.4亿)远远超出高收入地区(3.49亿人)，而高血压的知晓率、治疗率和控制率却与高收入地区相比存在巨大悬殊。因此，至关重要的是，应采取基于人群的措施，提供简单易行的方法，以改善全球高血压控制率，降低全球范围内高血压增加的负担。新近发布的ISH国际高血压实践指南将肩负“改善血压升高带来的全球负担”的使命。
ISH指南与中国指南的相似处包括：两个指南关于高血压的定义都是血压≥140/90mmHg，主要基于诊室血压测量。两个指南中都建议使用动态血压监测和家庭自测血压，都不仅关注血压分级，也关注心血管风险分级，但是在心血管风险分级的细节上是存在不同之处的。其中一个不同点是血压分类方面。在中国高血压指南中，正常血压＜120/80mmHg，但是ISH高血压指南的正常血压＜130/85mmHg；中国高血压指南提出正常高值的收缩压在120-139mmHg，而ISH指南提出正常高值的收缩压在130-139mmHg。同时我们可以发现在高血压分级方面，ISH指南简化分级，将高血压2级和3级合并为一个级别，而中国指南仍然分为高血压1级、2级和3级。
中国医生主要关注的治疗方面，两个指南并不完全相同，主要包括三个方面：
第一，什么时候开始治疗？在起始治疗问题上，两个指南都指出当血压＞130/100mmHg时或者有高风险或极高风险的患者时，两个指南都建议起始药物治疗。但是当存在低风险或者中危风险时，中国指南建议需要更积极的生活方式的改变1-3周，如果此时血压未达标应启动药物治疗。但是在新的ISH指南中，生活方式的改变为3-6周。我个人认它对于降压治疗方面略保守了。第二，我们该如何达到目标血压？ISH指南提出降压治疗的基本标准是在原来的基础上把患者的血压再降低≥20/10mmHg，但中国指南是对于不同患者不同并发症制定目标血压，如合并糖尿病、肾脏疾病，心脏疾病等，建议血压首先降低到140/90mmHg以下，若可以耐受的情况下，血压可降至130/80mmHg以下。在中国高血压指南中，若为老年患者（年龄≥65岁），血压首先是降至150/90mmHg以下，若能耐受情况，可降至140/90mmHg以下。对于患者年龄很大（年龄＞80岁），血压达标降低150/90mmHg以下。ISH指南仅仅将年龄分为两组， 65岁以下患者（中青年患者）应更积极的将血压将至130/80mmHg以下，65岁以上患者（老年患者）应将血压降至140/90mmHg以下。第三，什么是优化治疗方案？在ISH指南中，高血压的药物治疗为四类药物（ACEI，ARB，CCB和利尿剂，特别推荐噻嗪样利尿剂）。对于β受体阻滞剂，仅建议使用在高血压合并以下情况，如慢性心衰、心绞痛、心肌梗死后、高房颤和年轻的女性妊娠。中国指南提出降压药物分为五大类，包括β受体阻滞剂，都作为降压的初始治疗药物。那么ACEI/ARB联合CCB（A C）、ACEI/ARB联合利尿剂（A D）和CCB联合利尿剂（C D），这三类联合治疗哪类最好呢？ISH指南推荐第一步首先优选A C。A C优于A D的循证证据是从ACCOMPLISH研究得到的，A C优于B D是从ASCOT和ASCOT-legacy来看，而这些经典研究都是使用的ACEi，可能从机制上更好地契合了全因死亡下降的原因。中国CHIEF研究比较A C和C D的临床效应，两种联合药物治疗的血压控制率和心血管事件发生率相似。在中国，C D一直占据优势。在FEVER试验中，非洛地平 氢氯噻嗪vs仅用氢氯噻嗪时发现，C D的中风发生率要低很多。但是我们没有证据表明A D和C D哪个更好。无论是中国指南还是新的ISH指南都建议使用A C方案。但是，中国指南推荐的联合方案更灵活一些，包括C D（在FEVER研究和CHIEF试验中所提及）。当然我们也推荐C B（β受体阻滞剂），因为这个联合药物方案是中国医生传统的治疗方案。
A C的组合中，A是选择ACEI还是选择ARB？ISH指南是这样说的：“ACEI和ARB在RCT研究中的受益，在不同患者人群中并不总是相同。两种类型的RAS阻断剂之间的选择取决于患者的特征、药物可及性、费用和耐受性”。近年来，诸多荟萃分析一致证实了ACEi在降低心肌梗死和全因死亡方面的显着优势，而ARB在降低心肌梗死和全因死亡方面均无类似证据。ACEi CCB联合治疗在降低心血管终点事件方面具有充分的证据，而目前ARB CCB联合治疗能降低心血管事件和死亡风险的证据尚缺乏。在ASCOT、HYVET、ADVANCE中，使用ACEi培哚普利为基础的治疗均观察到全因死亡风险的显着降低。当然ARB的开发在此后也可能是其证据不如ACEi好的原因之一。
中国指南和ISH指南的相同处在于血压的定义，血压测量方式（诊室外血压测量），评估的原则和治疗方案。当然两个指南是有不同之处，包括血压分级、危险分层和优化联合药物治疗的细节方面等。ISH指南非常简明、清晰，而且实用性强，尤其对资源不足地区更为实用。
