抗血小板是治疗冠心病的关键。在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。
如何选择药物？何时启动或停止双抗治疗？DAPT疗程如何选择？近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细推荐。
双抗治疗策略
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
1.缺血与出血风险评估
表1总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素。PRECISE-DAPT评分和DAPT评分等专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分。
表1 PCI患者中高危血栓事件风险评估
不建议常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。在特定的情况下，高缺血风险患者可以进行血小板功能指导的DAPT升阶治疗，高出血风险患者可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。
表2 P2Y12受体抑制剂降阶治疗推荐
2.DAPT疗程
高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠心病患者可考虑延长DAPT疗程。
3.P2Y12受体抑制剂之间的转换
对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量180 mg，继以维持剂量90 mg bid治疗。
在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd转换为替格瑞洛90 mg bid或60 mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。
在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg
图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换
4.减少出血的关键措施
表3 DAPT期间减少出血风险的措施推荐
慢性冠脉综合征的抗血小板治疗
抗血小板治疗是慢性冠脉综合征（CCS）二级预防的基石之一。对于有ACS发作史的患者，共识将ACS后稳定1年以上定义为CCS。
S患者的抗栓治疗原则
所有CCS患者每日服用阿司匹林（I，A）；若不能耐受阿司匹林，建议每日服用P2Y12受体抑制剂（I，B）。
表4 CCS患者的抗血小板治疗建议
S接受PCI患者的DAPT
推荐氯吡格雷联合阿司匹林作为大部分CCS接受PCI患者的治疗策略。对于某些需要从更强的抗血小板治疗中获益的CCS患者，例如复杂PCI患者（左主干置入支架、慢性完全闭塞病变、分叉病变）或氯吡格雷治疗时发生过支架内血栓形成的患者，可考虑使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗。
表5 接受PCI的CCS患者的抗血小板用药建议
推荐CCS患者PCI术后DAPT疗程为6个月（I，B）。经药物涂层球囊治疗的CCS患者，考虑至少3个月DAPT（IIa，B）。在接受BRS治疗的CCS患者中，应考虑DAPT至少12个月（IIa，C）。
急性冠脉综合征患者的DAPT
无论ACS患者是否有血运重建史，其接受长期DAPT的获益是一致的。在所有ACS患者中均应采用DAPT，而与血运重建策略无关；这也适用于接受CABG和其他心脏外科手术的患者。
1.非血运重建ACS患者的DAPT
表6 非血运重建ACS患者的DAPT建议
2.接受PCI的ACS患者的DAPT
术前短时间内需要使用P2Y12受体抑制剂预治疗时，应选用起效迅速、作用较强的P2Y12受体抑制剂。
表7 ACS接受PCI患者抗血小板治疗建议
12个月疗程的DAPT近十余年以来一直都是ACS患者PCI术后标准抗血小板治疗的疗程，但不同患者的具体疗程应根据其缺血、出血风险评分进行个体化调整。
3.溶栓治疗的STEMI患者的DAPT
抗凝、抗血小板治疗是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶原激活物溶栓时应在有效的抗凝、抗血小板治疗基础上进行，溶栓后应继续坚持DAPT。
表8 溶栓治疗的STEMI患者的DAPT建议
图2 心内科冠心病患者的双联抗血小板治疗实施流程图
接受OAC治疗的非瓣膜房颤患者的DAPT应用
对于这类患者，建议使用评分工具评估出血风险（如CHA2DS2-VASc和GRACE评分等），并尽量缩短三联抗栓的疗程或改为双联抗栓。
表9 非瓣膜房颤接受口服抗凝药治疗患者的DAPT建议
DAPT中的出血管理
相关治疗措施包括缩短DAPT时长，使用单一抗血小板药物治疗，将强效P2Y12受体抑制剂改成氯吡格雷。
表10 出血后抗血小板治疗
作者：中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, ,49(5):432-454.
