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专题笔谈│孤独症谱系障碍儿童的运动技能障碍
邱慧莹，徐开寿
中国实用儿科杂志 Vol.34（8）：645-648
摘要
孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders, ASD）儿童的运动技能障碍常表现为早期运动落后、协调障碍、体能下降及视动整合障碍等，在不同程度上影响了他们的生活、学习及社会交往。由于ASD儿童的核心症状相对明显，故其运动技能障碍常常会被忽视。ASD儿童应早期进行运动功能的监测，选择合适方法进行运动评估，针对其运动技能障碍特点进行相应训练，以促进其运动技能的发育，从而辅助改善其核心功能障碍。运动干预在改善ASD儿童功能的证据日益增加，临床上不应该忽视ASD儿童的运动技能障碍及其康复干预，而应得到更多关注。
关键词
孤独症谱系障碍；运动技能障碍；运动评估；运动干预
基金项目：国家自然科学基金（81672253）作者单位：广州市妇女儿童医疗中心康复科，广东 广州 510120通讯作者：徐开寿，电子信箱：xksyi@
对于孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）儿童，一般认为其核心功能障碍在于沟通能力、不同情境下的社会交往能力、重复性的刻板行为或兴趣单一等［1］，然而近期不少研究提出ASD儿童存在明显的运动技能问题，其表现包括运动落后、运动学习困难以及运动技巧缺失，并且在早期即可出现运动落后，而ASD儿童的运动技能障碍可能与其语言能力、社会交往的发育相互影响。越来越多的研究提示运动技能障碍是ASD儿童及ASD高危儿常见的症状，但目前国内对ASD儿童运动技能障碍的问题关注仍然较少。
1ASD儿童的运动技能障碍
ASD儿童的运动技能可能受其遗传变异［2］、脑发育的异常［1］、小脑的完整性异常［3］、运动皮层兴奋性与抑制性失衡［4］等因素影响，因而ASD儿童常出现运动落后、协调障碍、运动学习困难、运动时缺乏技巧等相关问题。ASD儿童的运动障碍体现了该疾病的神经生物学基础［5］。有研究提示，与一般同龄儿童相比，高功能ASD患儿可能存在小脑前部激活较弱，而脑部其他辅助运动区域激活增强，从而出现运动技能障碍［6］。
1.1早期运动落后不同于单纯运动落后或常见神经系统损伤（如脑瘫）相关疾病导致的运动落后，ASD儿童的运动落后表现可能较轻，其坐、站、走和抓握等粗大和精细运动功能可能出现短暂性的延迟，但最终患儿都是可以获得相应的功能。在一项ASD高危儿的纵向研究提示，6月龄时出现姿势控制困难（尤其是靠背坐）、12～18月龄间出现精细运动功能障碍与36月龄时被诊断为ASD相关。亦有研究提示，运动发育落后与ASD儿童临床症状的出现呈正相关［7］。在婴儿期，ASD高危儿可能表现出坐位维持困难，并难以在坐位下进行更多的活动或与他人的互动；也可能表现出对目标物体的抓握和物品操作的困难，以及双手协调、手眼协调的问题［8］。ASD高危儿在早期出现精细运动技能落后的表现并非预示其后续的运动功能发展落后，而是与其ASD的其他核心症状严重程度相关［9］。由此可知，ASD高危儿在早期可能表现出姿势控制、精细运动和视觉-运动整合等方面的困难，而这些早期的运动落后与ASD的核心症状相关且相互影响。
1.2缺乏有效的运动技能运动技能指的是可通过肢体的协调或对自身的控制而更流畅地完成某一运动或动作的技能，普通运动技能的发展通常在1～7岁，而更加复杂的运动技能（如球类运动）则在学龄期及以后因环境或人为因素而获得不同水平的能力。ASD儿童在完成单纯的运动或动作存在较少的困难，即他们能独立行走、跑和跳等运动，但他们的动作会表现得较为笨拙。ASD儿童在完成某一项运动的过程中，缺乏对运动形式和过程的学习，从而形成不成熟的运动模式或难以完成较复杂的运动。
ASD儿童常会出现运动协调障碍，其主要表现为双上肢、双下肢、上下肢、或左右侧肢体间的协调障碍。有研究对ASD儿童的步态进行3维步态分析，结果显示患儿膝关节屈曲的时相减少，一侧足跟触底时髋关节过度屈曲，并且骨盆常过度前倾、上肢缺乏交替摆动等［10］。水平跳跃时，ASD儿童不能协调其上下肢的运动，没有上肢的摆动或错误的摆动（即摆动不是用于蓄力以完成跳跃的动作）［11］。一般儿童在踢球时能在跑步前进的同时将球踢向某一特定的方向，而ASD儿童则较难如此流畅地完成所有步骤，他们可能会跑或走到球的面前，然后停下，再用脚去踢球，并且踢球时躯干没有发生合适幅度的旋转以及重心的前移。ASD儿童无法完成某一动作的原因可能与其运动控制障碍相关，包括其对力的大小、方向的错误控制［11］。如ASD儿童在扔球时，因无法控制力度和方向，常明显偏离设定的篮框。相比发育性协调障碍，ASD儿童的运动协调障碍严重程度更低。研究提示，ASD儿童运动协调障碍可能与偏侧大脑优势的干扰相关［12］。ASD儿童还可能存在手运动控制障碍和手眼协调障碍。在婴幼儿期，可能表现在换手、伸手取物、投物入杯子等活动上；学龄前期和学龄期，则更明显地影响其日常生活活动［12］。ASD儿童可能缺乏对于特定操作目标的控制技巧，如开门时难以将钥匙对准锁眼、难以将细小的物品收拾到小容器中。对于笔的操作，ASD儿童可能可以握笔进行涂画，但在有控制地写或画出相应的直线、图形等方面有困难，他们可能在写字时出现笔画歪曲、字体大小不一，绘画时图形歪曲，涂颜色时总是超出目标区域。书写困难是ASD儿童中常见的功能障碍，与 ASD核心症状、注意力和运动技能障碍的严重程度相关［13］。手部的灵活性较差的问题还可能延续至ASD儿童的青少年后期及成人期［14］。
1.3体能下降运动平板试验显示ASD儿童的平衡、姿势稳定性、运动速度、最大摄氧量、运动耐力等都比同龄正常儿童差［15］。ASD儿童可能因为缺乏运动技巧，常表现为运动减少的生活方式，从而导致其体能进一步下降。体能下降不利于ASD儿童完成生活中较高强度的运动，如长距离的步行及其他竞技性的运动活动，可明显影响其社会生活和与他人的互动交流。
1.4运动技能障碍与其核心功能障碍的相互影响ASD儿童早期出现的运动落后，可能影响其与照顾者的互动，对于头部控制差的患儿，他们较难四周探索，视觉输入减少，从而减少了其对周围事物和人的探索及互动的机会；对于无法维持良好坐位的患儿，影响其在坐位下与照顾者进行眼神的对视；不主动伸手取物的患儿，则其通过触觉探索事物的机会减少，并且与照顾者互动的机会也会减少［2］。有研究提示，运动技巧与社会沟通能力呈正相关，有较好的手部灵巧性及整体运动协调性的ASD患者，其社会交往的障碍会更小［9］。手功能或手的灵活性与自我照顾行为和其他日常生活活动息息相关，如穿衣、修饰等，同时也影响其学校活动，如绘画、手工作品、书写等。ASD儿童的手功能和灵活性可受到限制，可能导致其与老师或同龄人的互动减少。此外，ASD儿童还可因协调障碍及体能下降等因素而影响其参与多人互动的团队体育活动，如踢足球、赛跑等。
2ASD儿童运动技能障碍的评估
ASD儿童的运动技能障碍常影响其处理日常生活活动，并且不利于改善其核心功能障碍，因此临床工作者及家长都应关注患儿的运动技能，并进行持续监测。根据ASD儿童运动技能障碍的特点，可针对性选用以下的评估量表进行评估［16］：（1）Mullen早期学习量表（Mullen Scales of Early Learning），广泛用于ASD高危儿，适用于0～68月龄的儿童，涵盖5个功能区的发育评估，其粗大运动和精细运动子量表主要在于观察儿童运动里程碑的发育情况；（2）Bayley婴幼儿发育量表-Ⅲ（Bayley Scales of Infant and Toddler Development-Ⅲ），是具有良好信效度的发育迟缓评估方法，与Mullen早期学习量表相似，其适用于1～42月龄的儿童，评估内容包括粗大运动、精细运动、语言和认知等功能区，其评估结果可进行较详细的分析和数据对比；（3）Peabody运动发育量表-2（Peabody Development Motor Scale-2），可用于评估ASD儿童视觉运动整合（手眼协调）功能；（4）儿童运动协调能力成套评估工具-2（Movement Assessment Battery for Children-2），可用于评估ASD儿童肢体的协调能力以及手的灵活性；（5）Bruininks-Oseresky运动技能测试-2（Bruininks-Oseresky Test of Motor Proficiency-2），可用于评估ASD儿童的精细运动控制、上肢协调和技能等。
3ASD儿童运动技能障碍的干预
对ASD儿童的运动技能障碍进行干预，不仅要注重运动本身，还应注意在运动干预中改善患儿的核心功能障碍，并且应尽早开展［17］。根据患儿的年龄、运动评估结果，选择适宜的运动项目进行训练，以针对性改善患儿的运动落后、协调、运动控制和体能等。
3.1婴幼儿期在早期对ASD高危儿采用运动干预不仅可以促进其运动的发展，还可弱化其核心症状。早期的运动干预可结合运动里程碑进行，强调以活动的形式为主，再结合其他功能性运动训练［18］。如在训练坐位维持时，可借助座椅和小桌板等增加患儿躯干的稳定性，通过增强其视觉、触觉和听觉等感觉输入，引导其主动坐直，并与他人进行互动（尤其是视线交流）或操作物品，从而在粗大运动、精细运动和社会交往等方面综合促进患儿的发展。在婴幼儿期，ASD高危儿的生活环境主要是家庭，尽早让患儿翻身、爬或走，可让其探索家里的环境，以及增加其与照顾者的互动，如照顾者在前方鼓励其向前爬或走来增加其与人的对视。
3.2学龄前期在学龄前期，应注意患儿运动技能的训练，包括步态、跑、跳、上肢和手的协调等等。有研究提示，适当的负重步行训练可改善ASD患儿的步态异常，可使患儿更好的控制肢体运动及身体重心［19］。在跑跳训练中，应注意引导患儿进行上下肢或双侧肢体的交替运动，以及借助上肢力量的带动或缓冲作用，以更加安全、灵活、省力地完成相应动作。上肢及手的协调、控制、灵活性训练以及手眼协调训练亦非常重要，通过书写、绘画、手工（折纸、陶土等）活动，不仅可以达到训练目的，还可培养患儿的持续注意能力［20］。
3.3学龄期和青少年期目前，关注于学龄期和青春期ASD儿童的运动技能发展的研究日益增多，有数据显示马术、武术、球类运动（足球）和舞蹈等可以提高患儿的肢体协调能力，而慢跑、游泳等能提高患儿的体能，而且这些活动还可改善患儿的刻板行为、注意力障碍、认知功能，可进一步提高其社会交往能力［2］。在训练时，要注意多鼓励患儿，因为他们可能因为某一次的任务失败而有明显挫败感，甚至无法控制情绪。在这些运动技能训练中，可先采取一对一方式，让患儿得到相应的运动体验后，再进行多人训练，从而循序渐进地提高其运动技能和增加其社会交往的机会。在ASD儿童进入青少年期时，鼓励患儿参加体育运动，通过制定适宜的多样化体育项目，可以提高患儿的体能并增加其与同龄人的互动，从而更好地适应学校和社区生活［21］。
4结语
ASD儿童不仅存在沟通、社会交往等功能障碍，而且还有不同程度的运动技能障碍。运动技能障碍虽然不是ASD儿童的核心功能障碍，但可与其核心功能障碍相互作用，从而明显影响患儿的日常生活。因此，需要对ASD儿童进行早期运动监测和干预，以改善其运动技能障碍。ASD儿童的运动干预重点在于促进其运动技能及运动协调能力的发展，提高体能，并且以丰富活动的形式，让ASD儿童在运动中增加与他人互动的机会，引导其用正确的方式进行社会交往。因此，专业人员在对ASD进行运动干预时，应多加思考，分析其运动障碍的特点，针对性设计合适的运动形式，以及还应注意促进眼神、 表情、 语言和社会交流等功能的发展， 从而更好地改善ASD儿童的社会生活。
参考文献 (略)
（-07-01收稿）
