01
老年营养不良与营养支持
健康饮食：
1、地中海饮食：单不饱和脂肪酸（橄榄油的主要成分，其作用是调节血脂，降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、提高胰岛素的敏感性）、纤维素、抗氧化剂。
• 多食蔬菜、水果和鱼
• 少吃其他动物制品
• 橄榄油、坚果、酸奶
• 适量红酒：女性不超过一个标准（10克酒精），男性不超过两个标准。酒精含量（克）=酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8（酒精比重）
• 食材新鲜
• 共同进餐（增加食欲）
2、低盐（＜5g）一个啤酒瓶盖的量
3、低脂（＜烹调用油25g）
4、蛋白质（1.0-1.2g/Kg）
5、纤维14g/千卡（或服用活菌，维持内环境平衡）
6、水6-8杯(220ml/杯)以利于排出代谢产物。
富含单不饱和脂肪酸的地中海饮食可降低卒中、CHD、肿瘤在内的慢病的发病风险和全因死亡率。
营养素的重要功效：
1、预防心脑血管病（一级预防亦称为病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗的能力预防疾病的发生或至少推迟疾病的发生。）
2、预防糖尿病
3、可延年益寿
4、延缓老年痴呆症
营养不良的风险是指营养不良的状况将导致疾病治疗结局的失败，甚至致死。
老年人营养状况的影响因素：服用药物、食欲与食物选择、咀嚼与吞咽功能（老年人多数爱吃肥肉，不爱吃瘦肉，因为瘦肉易塞牙。以致蛋白质摄入减少，脂肪摄入过多）、消化道结构与功能、精神因素、需要量改变。
营养不良引起肌少症和衰弱症。
衰弱症在医学和社会学中的角色：不良预后的最高危因素、治愈率最低、医源性并发症最多、死亡率最高、终末期功能下降的折点。
老年人营养不良的结局：骨折跌倒↑、感染↑、住院日↑、死亡风险↑、肌少症ADL↓、抑郁↑
数据显示：体重过低死亡率增加2.8倍，亚洲人BMI在22.6-27.5死亡率风险最低。因此不要过度减肥，保持BMI标准体重更有利于长寿。
营养筛查的对象：虚弱的老年人、患有多种慢性病的老年人、依靠社会服务或需要帮助的老年人、 生活在医院和养老院的老年人、 面临急性疾病或手术的老年人、 面临特定营养风险的人群。
MNA老年营养风险筛查表
0-7分需要马上营养干预：保证百普力400-600ml/d的热卡 。
整蛋白型肠内营养疾病专用性配方适用于：肺部疾病、高血糖相关疾病、肿瘤引起的体重下降、 肝功能不全、危重病人医疗、慢性肾功能不全、HIV阳性、艾滋病人、 心功能不全、 老年痴呆专用 。
当营养干预不能进行下去多问问原因，不要只听病人或家属的结论。一个临床案例：患者家属觉得短肽(预消化)的肠内营养液发酸，不好喝，想要选择口味更佳的一种，实际上这款短肽肠内营养液更适合患者、质量更好、价格更高，况且还是经胃管进食，营养液的口味完全不影响患者服用。
饮食误区指正：芹菜含钠高，会引起高血压。真正补血的是肝脏，红枣、红糖补血效果收效甚微。不要只喝汤不吃肉，骨头汤和自来水含钙比例是一样的。
02
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肠内营养
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。
胃造口管和胃造口空肠营养管的造口部位都是胃部。
肠内营养途径的选择：口服营养补充（ONS）,鼻胃/肠管饲 ,胃肠造口术。
当胃肠功能允许时，首选肠内营养。肠内营养液温度为38-42度较适宜。
肠内营养常见并发症分类 ：
胃肠道并发症 ：1胃潴留 2腹泻 3恶心与呕吐 4腹胀与便秘
代谢并发症 ：1高血糖 2水、电解质、酸碱平衡紊乱
感染并发症：1吸入性肺炎 （又被称为“死神来了”）2营养剂的微生物感染3造瘘口周围渗漏所致感染 4应激性溃疡
机械并发症：1操作意外 2鼻喉损伤 3管道问题食管炎 4食管溃疡和气管食管炎等
胃潴留的防治 ：胃动力不足或胃瘫，常规监测胃残余量(GRV) 。
管饲48h内每4~6h监测一次，顿服者每次喂养前抽吸胃残余量。
疑有胃轻瘫或GRV>200ml，先用促胃肠动力药，避免不恰当终止肠内营养。
GRV>250ml，伴恶心、呕吐或腹胀时，减慢输注速度，必要时从10ml/h起始。
GRV>400ml，慎用或暂停肠内营养。
如胃瘫严重，可选用空肠喂养，同时行胃肠减压。
腹泻是肠内营养最常见的并发症。
腹泻的相关因素：
1与操作相关 :速度、浓度、温度。
2与污染相关 ：管道污染、制剂污染。
3与患者状态相关 ：低蛋白血症、乳糖不耐受、短肠综合症等。
4与同期治疗相关：抗生素、H2受体阻滞剂、质 子泵抑制剂等。
腹泻易引起肛周皮肤破损，应以预防为主。如若肛周皮肤破溃不推荐使用爽身粉。
反流误吸的防治：
1卧床者管饲采取30~45°半卧位，并保持到管饲结束后半小时 。
2检查有无腹胀，必要时测腹围。
3监测肠道动力，每4~6h听诊1次肠鸣音。（正常肠鸣音为每分钟4- 5次）。
4意识障碍者管饲前先翻身调整好体位，并吸净呼吸道分泌物后再管饲。
5选择适宜管径的胃管，成年人可选择14号，管径过粗易刺激膈肌诱发呕吐 。
6人工气道者需定期吸痰和加强口腔护理。
上BLIPAP呼吸机的患者不要一直说话，以免胃部胀气。
绝对卧床不得翻身的患者，应每两小时将双手伸进患者的背部过一到两遍，让病人的皮肤离开床面，预防压疮。
推荐老年人做胃幽门后(55-65cm)的肠内营养支持，可以减少误吸 。
如若误吸应首先暂停鼻饲，再清洗呼吸道。
皮质激素治疗会影响血糖(血糖波动)，应注意血糖监测。
危重患者营养支持，要配合胰岛素治疗。
追溯管道的源头，才能避免连接错误。
再次检查管道连接。
注意管道标识 (最好在连接头端也做标识)。
鼻饲管做大标识“警告”仅EN使用，不能静脉输液！！！
肠内营养管用脉冲式冲管，一般4-6小时，至少每8小时一次30ml温水冲管。
普通胃管七天更换。
输液泵和肠内营养泵是完全不一样的推注方式，肠内营养泵是根据肠蠕动的规律滴液。
泵的连接管24小时换管，换管时间交接班或统一时间统一换管。
补充新的指南：尿道口护理只要用温水清洗就可以了。
