阿联笔记，记知识，长见识。
外侧加压传经典
后侧防滑赶时髦
一旦骨质很疏松
钢筋水泥一起上
我们知道治疗的原则。刚才说过了，要尽早复位石膏固定。确定解剖复位和坚强固定了，能让病人早期的做活动。
怎么判断踝关节是稳定的呢？
如果你这个踝关节骨折，虽然是关节内骨折，但是关节是稳定的，当然可以采取保守治疗。我们刚才已经出现这个图了，就是这种环形结构。
距骨就是它的领头羊。你判断这个踝关节骨折以后是不是稳定？就看这个环形结构是几处损伤了。
如果单纯一处损伤了，比方说我们常见的外踝的骨折，下胫腓是好的，内侧结构也是好的，单纯外踝骨折了，距骨还是稳定在踝穴里的，这时候整个踝关节是稳定的，保守治疗是可以的，也是安全的。
如果你判断两个结构都损伤了，这时候踝关节却出现严重的不稳定，这时候就需要手术治疗。
稳定这三个结构中的两个结构或者是三个结构都采取稳定的办法，这样的话踝关节才能保证它是稳定的。
这个环形结构，我希望大家记在脑海里头。这是neer在1953年就提出来的，很有实践意义，也是很通俗的。
我们分别说说这几个部位：踝关节骨折这三个结构：内侧、外侧、后侧，以及下胫腓。
4.1【外踝篇】
至于外侧，就是外踝骨折了。
比较简单就是皮下，也没有什么重要的结构。大家知道，这就是一个标准的AO操作。它一般的都是短斜型或者螺旋型的。
比方说旋后外旋，它的很经典的骨折线，就是从前下到后上。这个就需要AO的技术来做到坚强固定。
解剖复位，你可以看到我们这图示里头。先复位，巾钳先夹住，然后用一个拉力钉把骨折先加压固定，然后再用一个中立的钢板来做一个保护加压的固定。这是我们非常常见的，经典的AO的手术操作。
现在也有很多人根据外踝的损伤机制，它是距骨向旋后外旋顶这个外踝造成的前下到后上的骨折线，远端是向后方移位的。
用一个所谓滑动钢板，从后侧固定外踝。这样的话，更符合它的受伤机制。逆着它的受伤机制，这样固定会更牢靠，更符合生物力学。这也是比较时髦的一个固定方法。有很多文献来支持这个（方法）。
我们知道防滑这种方法呢叫防滑钢板的固定。它有很多优点，比方说它在后侧，你从后往前打这螺丝钉，就不要担心。钉子会不会进关节。
文献认为这种固定方式是更符合生物力学的原理。另外它放在后侧，就免得你放在皮下，外侧皮包骨头这样可以摸到这些钢板和螺丝钉，病人会觉得不太舒服。
后踝可以用一个切口，用这个后侧外踝的固定，再做后踝的固定，用一个切口就可以解决，这是它的一个优点。现在也比较时髦，很多人用防滑钢板治疗。
但是也有文献报道，这两个固定的效果是一样的，并发症的出现率也是一样的。它的金标准还是我们常规用的外侧放置钢板。
有一种病人是有一定的优势：就是严重骨质疏松的病人。
因为刚才我说了，防滑钢板更符合外踝损伤的力学的机制，所以放在后侧。对于特别骨质疏松的病人，比放在外侧更有优势。
此外，除了这些经典的固定和防滑钢板，也有一些其他的固定方式。要根据病人骨折的类型来选择。比方说骨折块比较小，外踝是一个撕脱骨折，是受张力的一个损伤，我们也可以用张力带来固定。这也是很巧妙的一个办法。
你看我这个X光片显示的就是一个经典的固定方式。先用拉力螺钉把骨折端直接加压，再用一个中和或者保护钢板来保护你所取得的解剖复位和加压固定。这是很经典的一个办法。
那么严重骨质疏松的病人呢？你要想到要用钢筋水泥。
就是说太骨质疏松了，你用螺丝钉可能都不能把持外踝骨折的复位，这时候要想到先用克氏针。先把它复位的外踝用克氏针临时固定，然后在外侧再用钢板，很可能那个螺丝钉会跟克氏针有一些冲突、打架的情况。
这是我们所希望的。因为螺丝钉跟钢丝卡在一起呢，会更稳定。这是我们所谓钢筋水泥的固定。
对于粉碎骨折呢，有时候我们找不到参照物的时候，一定要谨慎。
有时候需要更多的透视，或者跟对侧比较，或者用Coin sign（硬币征），环形的体征来确定。腓骨没有短缩和旋转畸形，这是很重要的。
粉碎骨折你找不到标志，用桥接的固定，一定要保证腓骨的长度和旋转。这是外踝的固定。
（未完待续）
