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（综述节选 ）
癫痫是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征,以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征,这一病症严重影响患者的日常生活。其中颅脑外伤后产生的癫痫（PTE）是脑外伤后最严重的并发症之一。有报道称57％癫痫患者的病因与脑外伤相关。癫痫不仅在外伤后早期阶段影响着患者的死亡率和预后等,也可能因为外伤形成持续数年的癫痫病灶,从而持续影响患者的生活质量。
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流行病学
Lowenstein等报道,脑外伤后癫痫占所有癫痫患者的10％～20％；但在不同人群中其发生率有较大差异,在一般人群中发病率仅为2％左右。南京市区５月～6月间癫痫患病率为0.17％,19860人中有34例癫痫患者,明确病因的17例,脑外伤患者有6例,排除发病原因不明者,脑外伤引起的癫痫发作占到很高比例。Teasell等报道,在美国癫痫的发病率约为0.5％～2％；而外伤后癫痫的发病率却不统一,取决于损伤的严重程度从2％到50％。有报道住院患者脑外伤后癫痫的发病率为5％～7％；而在军队脑外伤（包含脑贯穿伤）的患者中,癫痫发病率可达53％。虽然不同研究报道中,军队人群中的癫痫总发病率不同,也有报道称越战中脑外伤后癫痫的发病率为25％,但依然可以发现其相对于平民有显著增加。
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危险因素
2.1 早期癫痫发作的危险因素 早期癫痫发作的危险因素包括年龄（尤其是小于5岁）、急性脑内血肿、急性硬膜下血肿、弥漫性脑水肿、颅内金属碎片保留、局灶性神经功能缺损、颅骨骨折、意识丧失或超过30min遗忘。对于儿童早期的癫痫发作,作为创伤性癫痫指标作用较弱,早期癫痫发作同时伴随有晚期癫痫发作的儿童不到1/5,约3％的患者为没有早期癫痫发作的脑外伤后癫痫。
2.2 晚期癫痫发作的危险因素 晚期癫痫发作的危险因素为年龄大于65岁、出现外伤后早期癫痫的成年人、硬膜下血肿、脑挫伤、慢性酒中毒、头部外伤、脑中残留金属碎片、颅骨凹陷骨折、局灶性神经功能缺损、严重颅脑损伤。一项研究发现,晚期发作在第1年的相对风险为12.7％,在接下来５年里为4.4％,之后为1.4％ 。重型颅脑损伤（脑挫裂伤,脑内或颅内血肿,或者昏迷、失忆24ｈ）患者第1年的发病率为7.1％,之后的５年为11.5％。中度颅脑损伤在第1年内的发病率为0.7％,５年内为1.6％,总发病率为2.9％。轻度脑损伤的发病率在第1年内为0.1％,５年内0.6％,总发病率为1.5％。
2.3 基因危险因素 值得注意的是,除了临床相关影响因素,基因遗传因素可能也起到一定作用。有家族性癫痫史的患者,发生迟发性癫痫的危险性更大,而且其第1次发作的潜伏期更短。这些研究结果表明,由基因导致的脑外伤后并发脑外伤后癫痫的发病率比无家族史的患者更高,更易在外伤后发生癫痫。
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发病机制
脑外伤可产生局灶性和弥漫性大脑损伤。局灶性损伤如挫伤或皮层及皮层下瘢痕、颅内血肿可以引起邻近的神经组织炎症、胶质细胞增生,这些由原发性创伤所致的一连串反应可能导致癫痫。然而,其确切的病理生理学机制并不明确。外伤后即刻癫痫发作可能因为撞击损伤刺激脑组织,降低了癫痫发作的阈值。创伤后早期癫痫发作可能因为颅脑损伤后,脑水肿、颅内出血、脑挫裂伤导致血-脑屏障的改变,细胞外离子的异常,兴奋性神经递质如谷氨酸过度释放,以及氧自由基的异常产生释放造成细胞能量代谢异常,而引发癫痫。 晚期癫痫可能是脑组织结构发生永久性变化从而诱发癫痫。
3.1 神经兴奋及GABA神经元病理生理变化 在脑损伤动物模型中发现,兴奋性连接增强和GABA抑制性连接减低在脑损伤后癫痫发作中起到关键作用。河豚毒素可以阻断兴奋性连接的形成,减少致痫灶的产生。免疫细胞实验显示,这样的处理可明显减轻病变的轴突与突触的连接。同时另一个发现是自发抑制事件减少。这是伴随着GABA神经元的异常,包括收缩的树突、轴突长度显着下降,抑制结构变化。同时还存在潜在的机制,脑源性神经营养因子的营养支持丧失,从而导致抑制性锥体神经元的酪氨酸激酶受体B（TrkB）异常。
3.2 炎症反应在外伤后癫痫的作用 在脑损伤后的数天内,局部炎症反应也是癫痫发作的诱发因素和潜在分子机制。如雷帕霉素靶蛋白信号通路（ｍTOR）,被研究证实参与了组织损伤和持续性的兴奋性毒性。在脑外伤后癫痫病理过程中也得到了证实。但目前还缺乏长期ｍTOR激活对个体影响的研究。另一个重要的炎症相关信号通路toll样受体（TLR）,在外伤后癫痫发作中也起到了一定作用；脑外伤后TLR4促进了癫痫灶的产生。
3.3 外伤后神经退行性变及氧化自由基作用 脑外伤后晚期型癫痫发作伴随着Tau蛋白的高度磷酸化,以及脑损伤后的神经退行性变。在神经元中增加的锌离子伴随着Tau蛋白纠缠和氧化自由基增加,从而导致了癫痫的触发。铁离子和自由基在外伤后的异常也会影响形成致痫灶。外伤后血-脑屏障被破坏,大量红细胞进入、溶解,释放大量铁离子,形成含铁血黄素,并沉积于神经元；同时这一病理过程还会伴随、导致神经元的自由基脂质过氧化反应,从而影响细胞膜,导致异常放电。目前铁离子皮质下注射导致的癫痫模型也已经广泛应用,同时自由基清除剂可以降低致痫灶的形成。
3.4 损伤后细胞离子异常与癫痫发作 神经元细胞膜及离子异常也被认为是癫痫发作的重要分子生物学基础。当血-脑屏障损伤后,大量生化物质、无机离子进入脑实质,同时神经元本身的氨基酸、钾离子、乳酸等物质代谢异常,使得细胞膜上离子分布异常, 引起异常兴奋, 诱发癫痫。
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临床表现
除了癫痫发作的典型症状外,不同部位的癫痫灶,会伴随不同的临床表现。颞叶是外伤后晚期癫痫最常见的病灶部位。大约有2/3的颞叶癫痫发作都有相关的临床表现。这些表现可以为自主性（腹部不适、恶心、腹胀等感觉）、心理性（恐惧、焦虑感、陌生感等）、或者嗅觉和味觉的幻觉（通常是令人不愉快的气味或味道）。随着癫痫的发展,可发生意识改变,患者可能会反应迟钝、异常咀嚼、发声等。额叶是外伤后癫痫第二常见的部位,额叶癫痫所产生征兆表现是罕见的。额叶癫痫发作的典型表现为多种运动异常。其他部位的癫痫灶也会伴随相关症状；枕叶癫痫发作常与初级视幻觉有关,如看到明亮的灯光等视幻觉；顶叶癫痫往往会产生眩晕。
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诊断与检查方法
5.1 神经电生理 （1）脑电图：早期、中期癫痫发作中,广泛的慢波出现较为常见,正常频率的波受到抑制干扰,高幅慢波增加；而在晚期癫痫中则以局灶性棘波为主。Sreimboff等研究证实,20％～30％局限性癫痫患者有双侧异常放电。（2）脑地形图：在脑电图正常的癫痫患者中,脑地形图的异常率可以高达28％。但因其不能形成波形,不能明确显示癫痫发作时的脑电波形改变。虽然脑地形图对癫痫诊断意义不强,但是其比脑电图更容易发现背景异常。
5.2 CT及MRI CT可以显示脑外伤后的脑实质、颅骨、血肿、异物等病变,明确病变部位,从而对癫痫病灶起到间接诊断作用；但CT容易产生伪影干扰实际病变部位的显像。MRI则常用于继发性癫痫病灶和脑结构变化显像,其对颅中窝、颅后窝等处的扫描,可以对CT进行有效的补充。但因其扫描时间较长,对于不配合者往往造成较多的伪影,不利于明确病灶。
5.3 正电子发射体层扫描（PET） PET检查可以了解脑血流量、氧耗量以及脑能量代谢情况；因此已经广泛应用于继发性癫痫的诊断。因为PET的灵敏性高,能有效补充脑电图等检查结果。
（出处：临床神经外科杂志第15卷第1期：71～73）
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