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摘译自：Ulnar Tunnel Syndrome, Radial Tunnel Syndrome, Anterior Interosseous Nerve Syndrome, andPronator Syndrome. Strohl AB/Zelouf DS. Jan;25(1)
接上文：
综述精选：上肢3大周围神经卡压综合症（1）——尺神经管综合症
综述精选：上肢3大周围神经卡压综合症（2）——桡管综合征
上肢的周围神经可在多个解剖位置受到卡压，并可在卡压后表现出肌力减弱、感觉异常以及疼痛等功能障碍。正中神经在腕部受到卡压，即表现为腕管综合征；而在肘部受到卡压，则表现为肘管综合征。除了上述两种最常见的周围神经卡压综合征，骨科医师还需要熟悉其它少见的周围神经卡压综合征，从而更好对患者的病情进行评估。本文将介绍尺神经、桡神经和正中神经在上肢所出现的相对少见的卡压综合征，主要从神经及其走行部位的解剖特点、患者的临床表现、以及相应的治疗进行介绍。
骨间前神经综合征和旋前圆肌综合征
骨间前神经（AIN）综合征和旋前圆肌综合征是正中神经近段在前臂受卡压后出现的一系列症状，两种综合征类似但各自的表现和病因不同。为了区别AIN综合征和旋前圆肌综合征，医生必须熟悉正中神经的解剖特点。
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解剖
正中神经在肘部以上一般无分支，而部分人可在旋前圆肌上出现变异分支（图3）。正中神经在肘部远端位于肱动脉、肱二头肌短头腱的内侧，在肱肌止点的前方。正中神经发出运动支支配前臂骨间膜上的肌肉，包括旋前圆肌、掌长肌、指浅屈肌（FDS）和桡侧腕屈肌。正中神经在肱二头肌腱膜下穿过，此处肱二头肌腱膜向尺侧延伸至前臂筋膜，此处同样是组成旋前圆肌筋膜的重要结构。正中神经从肘窝向下穿旋前圆肌并发出AIN支，随后主干继续向下穿过腱弓，随后进入腕管。AIN支配拇长屈肌（FPL）、示指和中指的FDP以及旋前方肌。AIN没有皮肤感觉分支，这一点对神经损伤的定位很重要。正中神经在腕部近端6~7cm处发出掌侧皮支，并分布于桡侧腕屈肌的尺侧，且不进入腕管。而有学者认为AIN的远端存在关节间感觉的支配，包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节和桡尺关节。
图3 正中神经的走行以及潜在的卡压部位 A 正中神经支配的肌肉以及潜在的卡压部位
（黄点）；B 正中神经在肱二头肌腱膜下穿过，同样是潜在的卡压部位；C 切断去掉肱二头肌腱膜和旋前圆肌后，正中神经向下穿过FDS腱弓，这也是潜在的卡压部位
2旋前圆肌综合征VS.AIN综合征
1951年，Seyffarth最先介绍了旋前圆肌综合征这一疾病，即正中神经在前臂近端走行穿过旋前圆肌时受到卡压所出现的一系列症状。正中神经其它卡压部位包括肱二头肌腱膜处、腱弓处、桡动脉畸形处、肌肉变异处以及Struthers韧带处。患有旋前圆肌综合征的患者除了具有肌力减弱的表现外，还可以出现手掌皮肤的感觉异常（继发于正中神经掌侧皮支损伤）。
由于AIN缺乏皮支，因此AIN麻痹后会缺乏相关皮肤感觉障碍表现。单纯的AIN常常是自发的，同时还具有自限性。前臂近端手术可造成AIN的医源性损伤，而创伤导致的穿透伤也可直接损伤AIN。如果没有创伤、卡压等外界因素，自发的AIN麻痹或AIN综合征的病因及病理生理仍然不清楚，但是可能与感染性神经炎有关。AIN综合征常常与Parsonage-Turner综合征（臂丛神经炎，神经痛性肌萎缩）相关，自发性AIN的诱因包括病毒性疾病（25%~55%）、免疫接种（15%）、术前或围产期（大于14%）以及剧烈运动（8%）。在表现为AIN综合征前患者可有流感样症状的前驱期，而在肌力减弱前患者可有前臂模糊疼痛感。
3临床表现和诊断
AIN支配的肌肉可出现肌力减弱，而手部运动功能的检查则集中在FPL（拇指指间关节的屈曲）、示指和中指（远侧指间关节的屈曲）的FDP和旋前方肌（肘部屈曲、腕部旋前）。若患者的旋前圆肌功能正常，则旋前方肌的检查则难以进行判断。若患者的，则其不能做出“OK”这一手势，这也称Kiloh-Nevin征阳性，即拇指指尖与示指指尖不能围成一个圆形。此外，患者示指指尖和拇指指尖不能夹住一张薄纸同样提示患者存在正中神经近端损伤。
前面已经说到皮肤感觉缺失排除AIN损伤，但支持旋前圆肌综合征或者正中神经其他部位（AIN已经分出）卡压。掌侧皮肤感觉异常有助于鉴别腕管综合征和其它更加近端部位的卡压，而正中神经近端损伤的患者常出现前臂近端模糊疼痛。刺激或者按压后是否产生疼痛有助于判断在常见部位是否出现卡压，在前臂旋后位、屈肘下进行对抗检查可以判断肱二头肌腱膜处是否出现卡压；在前臂旋前位进行对抗检查可以判断旋前圆肌处是否出现卡压；在手指屈曲位（特别是中指的近端指间关节）进行对抗检查可以判断FDS腱弓处是否出现卡压。正中神经近端损伤的患者同样可以出现Tinel征阳性。
正中神经近端损伤需要和Parsonage-Turner综合征、臂丛神经外侧束损伤（可有类似临床表现）等进行鉴别，而Mannerfelt综合征（FPL磨断，继发于腕骨骨刺、类风湿性关节炎）也可以表现出拇指指间关节不能屈曲，但是AIN麻痹患者的拇指指间关节韧带是完好的。少部分人可有FDP、FPL先天性缺失，从而导致功能障碍，但是患者没有神经损伤。
X线平片对正中神经近端损伤的诊断帮助不大，除非能看到有占位性病变；而MRI则可看到神经的不正常以及所支配肌肉出现的水肿；电生理研究检查可见前尖波、纤维颤动以及AIN所支配肌肉存在不正常的潜伏期。旋前圆肌综合征患者可有神经传导减慢，但是患者的电生理研究检查可能是正常的或与腕管综合征的相似。此外，电生理研究检查有阳性改变还可提示正中神经其它部位出现卡压或者其它疾病（涉及臂丛）。
4旋前圆肌综合征的治疗
旋前圆肌综合征患者应该首选保守治疗，治疗方式包括患肢休息、不良姿势的改变、患肢旋转固定、前臂屈肌的牵拉以及口服NSAIDs药物等。对于保守治疗3~6个月无效的患者，应该采用手术治疗，术中应该对所有可能卡压正中神经的部位进行减压。
5AIN综合征的治疗
对于自发性AIN麻痹的患者应该进行更长时间的观察，而对于确诊的AIN综合征患者早期可通过高剂量类固醇类药物或者抗病毒药物（如阿昔洛韦）进行治疗，同时由于AIN具有自限性，因此患者可能需要观察1年左右才进行治疗。对于那些出现占位性病变以及AIN局部损伤的患者，有必要早期进行手术治疗。对那些观察7~10个月后、检查仍无好转的患者，建议及早进行神经探查和神经松解手术。
对于确诊AIN综合征的患者（特别是MRI或超声检查提示局部存在肿胀、卡压组织），有研究称这些患者接受早期手术治疗（神经外膜切除+神经内松解）后能获得不错的预后（图4）。有研究指出在1997年以前，外科专业文献报导中，医生对100名AIN综合征患者中的46名（46%）实施了神经探查术；而在内科专业文献报导中，医生仅对32名AIN综合征患者中的4名（12.5%）实施了神经探查术。目前关于AIN综合征患者的治疗方案（保守或手术）仍存在争论，但是随着影像学检查技术的发展以及更多研究的进行，最终应该会有一种更加合理的治疗，而作者也相信AIN综合征患者能从手术治疗而不是观察中获益更大。
图4 上臂处的正中神经损伤后进行神经外膜切除的部位 A 示意图；B MRI-T2加权像高信号；（A、B示神经损伤处位于肱桡关节9.2cm处，即图A中的红圈） C神经直径稍微增粗；D 神经外膜切除术后图示神经松解以及将骨间前神经顺直（星号处）
总结
尺神经病变一般可以通过体格检查和/或电生理研究检查将部位确定于腕部的尺神经管处，而医生可以根据临床检查和患者的主诉进一步将具体位置确定于尺神经管中的1个或者多个区域（根据解剖特点共分为3个区域）。不像在肘管处受到卡压那样，尺神经在腕部尺神经管处受到卡压多因外力引起，比如肿物压迫、局部粘连以及骨折。
RTS的诊断比较困难，特别是那些症状不典型的患者，而患者具体的治疗方式目前仍存在争议。需要记住的是，对患者进行细致的体格检查对于诊断RTS很重要；而选择合适的患者进行手术治疗也有助于获得满意的疗效。
正中神经在前臂走行时可因多种原因导致卡压，而受损部位的确定需鉴别是在神经分支部位（AIN和掌侧皮支）的近端还是远端，在神经分支部位近端的卡压常常导致远端感觉障碍和所支配肌肉的肌力减弱。旋前圆肌综合征多为正中神经在旋前圆肌处走行时受到卡压，其它潜在的卡压部位包括肱二头肌腱膜和FDS腱弓。单纯的骨间前神经病变，如果与外力或直接损伤无关，那么多是自发性神经炎引起。至于自发性AIN麻痹，患者一般有比较严重的肌力减弱，但是皮肤感觉功能完好。医生必须要鉴别开旋前圆肌综合征和AIN综合征，因为这两种疾病的治疗方式和治疗时机是不同的。
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