动力髋螺钉与股骨近端髓内钉治疗老年股骨近端骨折临床疗效比较*

? 动力髋螺钉与股骨近端髓内钉治疗老年股骨近端骨折临床疗效比较*

·论著·

动力髋螺钉与股骨近端髓内钉治疗老年股骨近端骨折临床疗效比较*

黄焱星徐利军

(达州市中心医院骨科, 四川 达州 635000)

【摘要】目的比较动力髋螺钉(DHS)、锁定股骨近端髓内钉(PFNA)治疗老年股骨近端骨折的临床疗效。方法随机数字表格法将符合纳入标准的92例老年股骨近端骨折患者分为A组(50例)与B组(42例)，A组患者采取PFNA治疗，B组则行DHS治疗，比较两组手术时间、输血量、术后完全负重时间等指标。平均随访12个月，对两组并发症、随访Harris功能评分、末次随访髋关节功能恢复优良率统计。结果A组患者平均手术时间、术中失血量、术后显性失血量、术后完全负重时间及骨折愈合时间明显少于B组，隐性失血量明显多于B组，差异有统计学意义(PPPP>0.05)。末次随访A组髋关节功能恢复优良率92.00%，与B组的80.95%比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论DHS、PFN治疗老年股骨近端骨折术后隐性失血量均较多，1年髋关节功能恢复优良率类似，但相比DHS，PFNA具有创伤小、术后恢复快、并发症少等特点。

【关键词】动力髋螺钉；锁定股骨近端髓内钉；股骨近端骨折；疗效

老年股骨近端骨折与老年人群多患有骨质疏松、内科疾病等有关，是股骨粗隆到股骨干狭窄部位间骨折[1]，以股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折为主。传统保守疗法虽能改善老年股骨近端骨折症状，避免手术创伤，但通常患者卧床时间长，易引发下肢深静脉血栓等系列并发症，是导致患者死亡的主要原因。近年内固定手术已成为老年股骨近端骨折治疗的主要方法，但不同内固定材料、方法疗效不一[2-3]，其中代表有动力髋螺钉(DHS)、锁定股骨近端髓内钉(PFNA)，各有优缺点。基于此，为了选择一种合理内固定方式治疗老年股骨近端骨折，本研究对动力髋螺钉、股骨近端髓内钉治疗老年股骨近端骨折患者的临床疗效进行比较分析，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1纳入标准①临床、影像学(X线片、CT)、手术证实为股骨近端骨折。②年龄>60岁。③心电图、肝肾功能正常。④符合手术内固定治疗适应证，患者知情并签订手术同意书。

1.1.2排除及剔除标准①肝肾功能严重障碍、凝血系统疾病。②病理性骨折。③因精神异常及其他原因不能配合者。④术前长时间卧床史。⑤随访时间不足12个月，随访资料不全者。

1.2临床资料选取本院1月～3月收治的股骨近端骨折患者92例，随机数字表格法将其分为A组(50例)与B组(42例)。A组中男29例，女21例；年龄62～85(72.6±4.0)岁；骨折原因：车祸14例，跌倒28例，高处坠落8例；类型：股骨颈骨折15例，股骨粗隆间骨折26例，粗隆下骨折9例；其中合并骨质疏松25例，糖尿病17例，高血压15例。B组中男25例，女17例；年龄61～86(72.0±4.3)岁；骨折原因：车祸12例，跌倒24例，高处坠落6例；类型：股骨颈骨折12例，粗隆间骨折22例，粗隆下骨折8例；其中合并骨质疏松22例，糖尿病12例，高血压13例.对比两组年龄、骨折原因、类型等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3手术方法所有患者术前均接受血常规、肝肾功能等相关检查，据此给予对症处理。术前X线检查了解骨折、患侧股骨情况，排除手术禁忌症患者。均于术后2～6天开展手术治疗，术前X线C型臂机下通过牵引床闭合复位，目的在于缩短患处、旋转复位。A组：PFNA手术治疗，硬膜外持续麻醉或神经阻滞麻醉，术前通过侧位股骨X线片了解髓腔情况。选择仰卧位，牵引床牵引复位满意后在大转子顶端行切口，大小3～5cm，往近端延伸，劈开臀中肌以充分显露大转子，随后于大转子顶点通过尖椎开孔。X线C型臂机下定位置入导针，透视下确定导针针尖至股骨髓腔后经由空心钻扩髓。合适髓内针插入髓腔内，解锁情况下把PFNA主钉插入并锁定；对旋转位移情况全面观察并适当纠正，X线透视下安装远端锁定钉，螺帽固定主钉尾部。B组：DHS手术治疗，麻醉方式、体位同A组，X线C型臂机下选择股骨外侧入路，大转子、股骨上段充分显露，复位无误后通过导向器将导针打至大粗隆下方，股距平行于导针后经导针把合适DHS置入，牢固固定。两组患者术后接受生命体征监测、抗生素及对症治疗；所有患者术后早期活动锻炼，术后1周根据患者情况行扶拐下地练习，定期X线复查，了解骨折愈合情况。所有患者均随访12个月。

1.4观察指标观察记录两组患者平均手术时间、失血量(术中、术后显性及隐性失血量)、术后完全负重时间、骨折愈合时间。其中术中失血量即切口开始至缝合结束出血量；显性失血量即术后总引流量；隐性失血量以手术前后红细胞压积变化为依据。另外统计两组患者随访期间并发症(如内固定物松动、髋内翻、患肢缩短)发生率、Harris功能评分及末次随访髋关节功能恢复优良率。其中髋关节功能恢复评价标准以Harris功能评分为依据，优：Harris功能评分≥90分；良：Harris功能评分80～89分；中：Harris功能评分70～79分；差：Harris功能评分

1.5统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计数资料以%表示，行

2检验；计量资料以 表示，行t检验。P

2结果

2.1手术时间等相关指标A组平均手术时间、术中失血量、术后显性失血量、术后完全负重时间及骨折愈合时间均明显少于B组，差异有统计学意义(PP

2.2并发症情况A组并发症发生率8.00%，较B组的28.57%差异有统计学意义(P

2.3随访Harris功能评分变化 A组术后1个月、3个月Harris功能评分均明显高于B组，差异有统计学意义(PP>0.05)。见表3。

2.4末次随访髋关节功能恢复情况末次随访A组髋关节功能恢复优良率高于B组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1两组手术时间及其他相关指标比较

±s)

Table 1Comparison of operation time and other relevant indexes between the two groups

组别n手术时间(min)术中失血量(mL)术后显性失血量(mL)隐性失血量(mL)术后完全负重时间(周)骨折愈合时间(周)A组5045.26±12.0448.92±3.1262.45±3.87365.10±6.149.18±2.0018.27±6.16B组4270.15±13.48122.38±7.6574.03±4.69242.86±6.4517.03±3.8430.58±15.31t9.35262.08212.97692.95112.5755.210P

表2两组并发症发生率比较[n(×10-2)]

Table 2Comparison of the incidence of complications between the two groups

组别n内固定物松动髋内翻患肢缩短股骨头切割感染合计A组501(2.00)2(4.00)0(0.00)1(2.00)0(0.00)4(8.00)B组422(4.76)6(14.29)1(2.38)2(4.76)1(2.38)12(28.57)2-----6.724P-----0.010

表3两组随访期间Harris功能评分比较

Table 3Comparison of Harris function scores between the two groups during follow-up

组别n术后1个月术后3个月术后12个月A组5072.26±12.4775.10±12.3678.34±13.05B组4265.18±10.2468.36±10.4774.16±11.38t2.9392.7911.621P0.0040.0060.108

表4两组末次随访髋关节功能恢复优良率比较[n(×10-2)]

Table 4Comparison of excellent rate of hip function recovery between the two groups at the last follow-up

组别优良中差优良A组5032(64.00)14(28.00)3(6.00)1(2.00)46(92.00)B组4224(57.14)10(23.81)6(14.29)2(4.75)34(80.95)2----2.456P----0.117

3讨论

由于受老年人群特点(多合并骨质疏松、内科疾病)影响，目前临床治疗老年股骨近端骨折以手术为主，尽可能于微创或创伤小条件下复位固定骨折端，方便患者早期功能锻炼，避免或减少并发症发生，促进患者髋关节功能恢复[4-5]。DHS、PFNA为临床常用内固定手术方式，前者为髓外内固定代表，后者为髓内内固定典型。DHS具有双重加压作用，由套筒钢板、加压螺钉、滑移式钉板等组成，利用螺钉滑动加压作用与套筒钢板促使股骨头颈段、股骨干固定成一体[6]，基本满足髋部生物力学要求，能有效促骨折愈合。但临床中DHSA内固定术中剥离相对多，创伤相对大[7]，手术时间长。PFNA于髓内固定，其远端直径相比传统Gamma钉短，操作时不需要扩髓，为闭合复位，组织损伤小，术中出血量少，对骨端血液供应影响不大，同时PFNA能有效扩大远端锁定孔与髓内钉尾部间距，且锁定孔可滑动，解决近端钉尾应力过度集中问题[8]。加上股骨颈近端通过方璇螺钉固定，能增强抗旋、抗压能力。可见PFNA用于股骨近端骨折创伤小，符合髋部生物力学要求，有利于骨折愈合、软组织修复[9]。本研究结果显示相比DHS，PFNA治疗老年股骨近端骨折具有手术时间短、术中失血量少、术后恢复快等特点，进而显著缩短患者住院时间，与罗家魁等人研究结果基本一致[10]。此外，PFNA手术因其操作简单、术中失血量少特点导致临床相对忽略术后隐性失血情况，而若隐性失血量过多可能导致其他并发症发生或危重病情出现[11]。为此笔者还对术后隐性失血量进行了测量分析，结果显示两组术后隐性失血量均较多，这可能与患者性别、年龄、体质差等多种因素有关；且PFNA相比DHS多，这可能与PFNA术中剥离相对大、止血不彻底等密切相关。可见加强围术期失血量监测至关重要，术后需密切观察患者生命体征，及时补充血容量[12]。

并发症方面，PFNA内固定治疗老年股骨近端骨折并发症发生率相比DHS明显低，差异有统计学意义(P[13-14]。其中DHS主要并发症为髋内翻、股骨头切割等，这是因为老年患者多患有骨质疏松症状，且股骨、股骨距附近骨质强度显著下降[15]，致使钉板骨界面接触稳定性差，易出现股骨距塌陷或股骨颈缩短现象[16]，严重时可能股骨头切割等。PFNA创伤小，对血管、神经、软组织影响相对小，能显著降低感染发生几率[17]。同时PFNA对内侧皮质无需连续性重建，加上力臂缩短，能有效减少螺钉与连接部位相关应力[18]，促骨折愈合的同时预防螺钉切割股骨头发生。髋关节功能恢复方面，A组患者术后1个月、3个月Harris功能评分分别显著比B组高，差异有统计学意义(PP>0.05)，与阮希圣、曾绍林等人研究结果不一致，这可能与骨折类型、患者体质、营养状况等多种因素有关[19-20]。

4结论

DHS、PFNA治疗老年股骨近端骨折，随访1年髋关节功能恢复优良，但术后均存在隐性失血可能性，且隐性失血量较多，需加强患者术后生命体征的监测、病情观察及血容量补充等干预。此外，PFNA相比DHS内固定手术治疗具有手术时间短、术中失血量少、术后恢复快、并发症少等特点。由于股骨近端骨折的类型较多，本研究病例纳入标准受限，手术效果的影响因素较多，需进一步扩大病例数。本研究随访时间仅12个月，为此，关于DHS、PFNA治疗老年股骨近端骨折远期疗效尚未涉及，应延长随访时间深入研究。

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Comparison of the effects of dynamic hip screw and proximal femoral nail in treatment of elderly patients with proximal femoral fractures

HUANG Yanxing, XU Lijun

(Department of Orthopedics, Central Hospital of Dazhou, Dazhou 635000, Sichuan, China)

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effects of dynamic hip screw (DHS) and proximal femoral nail (PFNA) in the treatment of proximal femoral fractures in elderly patients. Methods92 elderly patients with proximal femoral fractures were divided into group A (50 cases) and group B (42 cases) by the random number table method. Patients in group A were treated PFNA, while patients in group B were treated with DHS. The operation time, blood transfusion volume and time of full weight bearing were compared between the two groups. The patients were followed up for an average of 12 months. The complications, follow-up Harris function score and the excellent rate of hip function recovery at the last follow-up were statistically analyzed. ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, postoperative dominant bleeding volume, postoperative full weight-bearing time and fracture healing time of group A were significantly less than that of group B, while the hidden blood loss of group A was significantly more than that of group B (PPPP>0.05). At last follow-up, the excellent rate of hip function recovery in group A was 92.00%. Compared with that in group B (80.95%), there was no significant difference (P>0.05). ConclusionThe postoperative hidden blood loss of both DHS and PFN in the treatment of elderly patients with proximal femoral fractures is much. Besides, the 1-year excellent rates of hip function recovery are similar. Compared with DHS, PFNA is with fewer traumas, and patients can recover faster and complications are few.

【Key words】Dynamic hip screw; Proximal femoral nail; Proximal femoral fractures; Curative effect

基金项目：四川省教育厅科研项目(12ZB223)

【中图分类号】R 318.01;R 683.42

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511..08.016

(收稿日期：-04-01； 编辑： 张文秀)