时隔十年，急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识再次更新，下面请和小编一起快速get新版共识的核心要点。
非血运重建ACS患者定义
➣ 欧美指南称之为药物管理ACS患者
➣ 是指本次发病以来未行PCI或冠状动脉旁路移植术，仅接受药物治疗（即保守治疗）的ACS患者。
非血运重建ACS适应人群
➣ 缺血低危患者
➣ 既往已行血运重建患者
➣ 伴并发症或血运重建禁忌证（如复杂冠状动脉病变、合并糖尿病、慢性肾脏疾病或高龄和身体虚弱）的高危患者等。
缺血和出血风险评估
ACS缺血和出血风险分层
建议:
（1）在进行抗血小板治疗前均应充分权衡缺血和出血风险。
（2）可使用OPT-CAD或GRACE评分进行缺血危险分层，如使用GRACE评分建议入院和出院时分别评估1次。
（3）在进行缺血风险评估的同时应进行出血风险评估，可使用CRUSADE评分进行危险分层。
抗血小板药物及治疗意见
1环氧酶（COX）-1抑制剂
2P2Y12受体抑制剂
P2Y12受体抑制剂的选择
P2Y12受体抑制剂治疗时程
口服P2Y12受体抑制剂之间的转换
3糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）
4磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑）
特殊类型非血运重建ACS患者抗血小板治疗
1≥75岁患者：
建议：
≥75岁非血运重建ACS患者，建议在阿司匹林基础上首选联合氯吡格雷治疗，疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险个体化延长或缩短。出血风险低的患者，阿司匹林联用替格瑞洛可作为治疗选择，但应警惕出血的风险。
2合并缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者：
建议：
①合并急性轻型缺血性卒中或TIA的非血运重建ACS患者，推荐发病早期（24 h内）开始阿司匹林联合氯吡格雷治疗，阿司匹林禁忌者可采用氯吡格雷单药治疗，21 d后权衡缺血和出血风险决定DAPT或氯吡格雷单药长期治疗。
②合并中重度缺血性卒中的非血运重建ACS患者，推荐发病早期（24 h内）开始阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，2周后权衡缺血和出血风险决定是否恢复DAPT。
③既往合并缺血性卒中或TIA史的非血运重建ACS患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛持续治疗12个月。
3合并肾功能不全患者：
建议：
①轻中度肾功能不全（30 ml·min-1·1.73 m-2<eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2）患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）联合替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d）或氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）。
②重度肾功能不全（eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2）的患者，首选阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）。
4糖尿病患者：
建议：
合并糖尿病的非血运重建ACS患者，可在阿司匹林基础上联用1种P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180 mg负荷剂量，90 mg、2次/d维持；或氯吡格雷300 mg负荷剂量，75 mg/d维持），并持续至少12个月。
5合用口服抗凝药（OAC）患者：
建议：
①合并静脉血栓栓塞症（VTE）的非血运重建ACS患者可选择阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）及新型口服抗凝药(NOAC)或华法林三联抗栓治疗至少3个月；出血风险较高者，可起始给予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗。3个月后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。
②高缺血风险ACS合并非瓣膜病心房颤动（NVAF）患者，应用NOAC或华法林加阿司匹林及氯吡格雷的三联抗栓治疗至少1个月，权衡缺血和出血风险后可持续三联抗栓治疗最长至6个月，之后继续NOAC或华法林加氯吡格雷两联抗栓治疗至12个月，其后予OAC单药长期治疗。
③高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）ACS合并NVAF患者，可起始给予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗3~12个月，其后予OAC单药长期治疗。
6痛风/高尿酸血症患者：
建议：
①合并痛风急性发作的非血运重建ACS患者，急性期可选用西洛他唑联合氯吡格雷（75 mg/d）治疗。
②合并高尿酸血症的非血运重建ACS患者，首选阿司匹林（75~100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）治疗12个月。
7血小板减少患者：
建议：
非血运重建ACS患者若血小板计数范围为60×109/L~100×109/L，可考虑氯吡格雷联合阿司匹林治疗；血小板计数30×109/L~60×109/L时，建议慎用抗血小板药物，可考虑单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛；血小板计数低于30×109/L时，建议停用所有抗血小板药物。
8抗血小板药物治疗反应多样性及处理：
建议：
①基因多态性相关的抗血小板药物反应性差异对个体临床结果的影响尚不确定，不推荐常规进行CYP2C19基因型检测。
②血小板功能检测不能独立预测非血运重建ACS患者的长期出血风险，不推荐常规监测，但对需要更改P2Y12抑制剂的患者，可检测血小板功能以指导P2Y12受体抑制剂的转换。
出血并发症的处理
建议：
① DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险，决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降>3 g/L或需住院治疗，但未引起血液动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5d后恢复氯吡格雷，5~7d后恢复阿司匹林或改用西洛他唑或吲哚布芬。
② 服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血者需停用P2Y12受体抑制剂，待出血停止后换用氯吡格雷。
患者教育
建议：鼓励对患者及家属定期开展教育培训，主要包括ACS患者血栓机制的重要性及长期抗血小板治疗的必要性。
综上所述，期待通过共识的发布，能进一步推进我国非血运重建ACS患者抗血小板治疗的规范化管理，造福更多患者，改善其临床结局。
全文链接：
/CN11214806/1151942.jhtml
参考文献：
中华心血管病杂志, ,47(6) : 430-442. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758..06.003
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