作者:袁如玉(天津医科大学第二医院) 王文倩(天津医科大学第二医院)
随着世界人口老龄化发展，二十一世纪的中国将形成不可逆转的老龄社会。到，80岁及以上老老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37％，到本世纪末，老老年人口将维持在25-30％。因此，迫切需要关注这个数目庞大而健康问题研究十分不足的群体。高血压是各种心脑血管疾病及死亡的重要危险因素之一，80岁左右群体高血压患病率达75％，在≥80岁群体中则超过90％；而老老年人合并症较多，且存在多种血压调节机制失衡，因此谨慎衡量老老年高血压患者降压治疗的得失利弊极为重要。
1 老老年高血压降压治疗的相关研究
赫尔辛基老龄化研究在追踪观察17480人后发现，SBP每增加10mmHg，5年死亡率减少10％。而既往在BMJ杂志上发表的流行病学调查显示，入选时收缩压（SBP）≥200mmHg患者的5年存活率是正常高值血压者的3倍。也就是说在≥80岁的老老年人群中，血压与死亡率呈负相关，似乎不支持对老老年高血压患者进行降压治疗。而既往的大规模临床试验中涉及老老年患者的大多数为老年高血压研究的亚组分析，为了进一步获得降压治疗利弊的证据，老老年高血压研究（HYVET）应运而生。
HYVET研究是唯一仅纳入年龄≥80岁的老老年高血压患者的大规模临床试验，其研究目的是为了了解老老年降压治疗的利弊得失，而其延长试验进一步探讨了治疗时间对老老年患者的影响。该研究为随机、双盲、安慰剂对照设计，共纳入3845例SBP2级以上的老老年患者，随机分入高血压药物治疗组（吲达帕胺缓释片1.5mg或加用培哚普利2-4mg）或安慰剂对照组，平均随访2.1年后观察终点事件，其一级终点事件为致死性或非致死性卒中，二级终点事件为全因死亡、心血管源性死亡、心源性死亡及卒中源性死亡。
2 降压治疗的利弊得失
2.1 降压治疗对主要终点事件的影响
HYVET研究发现降压治疗能显著减少致死性及非致死性卒中、心血管事件及心衰事件，并能使全因死亡率降低21％。并且在对全部危险因素进行校对后，上述事件及死亡率在两组间仍具有显著差别。
然而，自1986年至今的多项老老年高血压治疗的亚组分析及荟萃分析的结果均提示，降压治疗能显著降低致死及非致死性卒中、主要心血管事件及心衰等事件的风险，而全因死亡率则降低不明显或无统计学显著性地轻度增高。荟萃分析后发现HYVET研究与其他研究之间存在显著的异质性，因而有人认为全因死亡率的差异可能是由于研究间的异质性所致。他们认为HYVET研究人群健康状态良好，受试者大多数来自既往无卒中或心梗的一级预防群体；而且长效噻嗪类利尿剂因能改善动脉顺应性、降低总外周血管阻力，可减少心脑血管终点事件，因此质疑该研究结果并非为血压下降所带来的收益。然而进一步分析后发现，该研究受试者的年死亡率及虚弱指数水平与一般老老年人群水平相当，而且噻嗪类利尿剂同样应用于其他研究，因而有力地反驳了上述质疑。HYVET研究结果可能与下述两点有关。
2.1.1 降压治疗的强度及幅度
荟萃分析发现仅在治疗强度最小及血压降幅最少的研究中观察到降压治疗能降低死亡率，提示老老年高血压在降压治疗与获益之间可能存在着J形曲线现象，也就是在血压降至某一特定血压值之前，不良事件率逐渐下降，但进一步降压后不良事件率反而有所增加。INVEST研究就曾证实，当SBP为140mmHg时，≥80岁患者的心血管风险最低，SBP过高或过低都会引起主要终点事件风险增加。当前各国指南也建议老老年高血压患者降压治疗的SBP靶目标值控制在140-150mmHg之间。而舒张压（DBP）靶目标值多数指南未明确给出，因为随着年龄的增长，单纯收缩期高血压（ISH）逐渐增多，约占60岁以上高血压患者的2/3，而在75岁以上的患者群体则达到3/4以上。INVEST研究显示老老年高血压患者DBP的J点为70mmHg。DBP过低使心梗、卒中、认知功能障碍等的发生率及死亡率增加。虽然随着年龄增长，降压治疗中DBP与SBP下降的比例从1:2下降至1:3，但仍应该注意在降压过程中不能顾此失彼，以免DBP过低抵消SBP下降所带来的收益。
2.1.2 降压治疗的时间
另外，由于老老年人群预期寿命相对较短，因此除了了解可获益的血压水平外，还应该了解可获益的治疗时间。HYVET延长试验对原本进行积极降压治疗的患者和原本应用安慰剂的患者均给予积极降压治疗，在随访6个月时两组患者血压差值就缩小至1.3/0.6mmHg，在随访1年时，除全因死亡率及心血管死亡率外，两组患者卒中事件及心血管事件风险的差异消失。短期治疗后即可观察到心血管获益，提示老老年高血压患者及时接受规律诊治十分必要；而全因死亡率和心血管死亡率仍存在统计学差异，提示降压治疗的某些收益需要长期治疗才能获得。
虽然能否降低全因死亡率仍存在争议，但对老老年高血压患者进行平稳、及时的降压治疗可以减少卒中、主要心血管事件及心衰等事件的风险，降低致残率，提高患者的生存水平。
2.2 降压治疗对认知功能及痴呆的影响
高血压同样被认为是认知功能下降及痴呆的危险因素之一。血压与认知功能障碍及痴呆之间可能也存在J形曲线现象。基线SBP＞180mmHg或DBP≤65mmHg时痴呆的风险均增加了50％，说明过高或过低的血压都会导致认知功能障碍和痴呆风险增加。一些老年高血压研究将痴呆纳入其结局内，观察降压能否对痴呆事件带来收益。Syst-Eur研究在随访2年后发现痴呆事件显著减少了50％；而SHEP、PROGRESS以及HYVET研究虽然也发现降压治疗能减少痴呆事件的发生率，但没有统计学意义。降压治疗对认知功能及痴呆的影响可能与随访时间有关。Framingham研究在随访8年后才发现血压水平与认知功能的负性相关关系。而且Syst-Eur的研究结果可能反映了与CCB类应用相关的额外收益，可能与CCB类能降低缺血性事件的风险有关。
2.3 降压治疗对跌倒及骨折事件的影响
对老老年高血压患者进行降压治疗时通常应注意血压降低可能导致跌倒风险增加，随之可能发生骨折等不良事件。HYVET研究将骨折作为一项终点事件，分析发现积极降压治疗反而与骨折事件显著减少有关。原因除了与HYVET研究降压过程平稳、降压靶目标值不低之外，还可能与降压药物的选择有关。噻嗪类利尿剂可能由于抑制远端肾单位的Na-Cl协同转运体导致超极化，使钙重吸收的电驱动力增加，降低尿中钙的流失、保持骨密度而减少骨折的发生；另外，还能通过抑制成骨细胞上的Na-Cl转运体，直接导致骨盐形成。
2.4 降压治疗的药物应用及不良反应
指南指出，无论血压水平如何，老老年患者降压应该从单药、小剂量治疗方案开始。但是老老年患者的高血压常常对单一药物治疗严重抵抗，而且多存在靶器官损害及合并症，往往需要采用多药联合治疗。多种药物小剂量联合应用，不同药物的协同作用能增强疗效，减轻副作用，往往还减小了患者总的服药量。HYVET研究首次提供了在老老年患者中联合使用利尿剂和ACEI的研究结果，发现在平稳降至靶目标血压的同时，还具有前面讨论到的独立于血压下降的收益。ACCOMPLISH研究提出了一种比ACEI 利尿剂更优越的联合用药方案：ACEI CCB。与前者相比较，应用ACEI CCB可使心血管事件风险降低21％，这一获益独立于年龄（与＜80岁或＞80岁无关）和血压下降水平。然而各指南并未对80岁以上患者降压药物选择方面提出明确推荐。此外，对老老年患者实施多药联合治疗时应关注其依从性，因为高达18％的老老年人存在皮质层功能受损或痴呆，对联合用药方案中某一药物的遗漏，常常会导致血压控制不佳，不良事件增多。
另外，药物副作用在老老年人群中也更容易出现。接受治疗的患者咳嗽、夜尿症和关节疼痛的发生率显著增多，其中30％-50％的患者出现哮喘、严重关节痛及肌肉痉挛，超过80％的患者出现夜尿症。由于老老年患者预期寿命有限，因此，降压治疗所带来的收益与副作用增加所致的生存质量降低之间的平衡就显得极为重要。
虽然目前对于降压治疗能否降低老老年高血压患者痴呆风险、改善生存质量及降低全因死亡率等方面尚无偏向性的证据，但现有的研究及荟萃分析均证明了降压治疗可显著预防脑卒中、心血管事件及心力衰竭。在对老老年高血压患者进行降压治疗时，应注意平衡得失利弊，以期最大程度降低风险，提高生存水平。
