各位同道大家好，我是来自浙江省人民医院的何强，今天和大家一起交流的内容是关于腹膜透析置管术方面的一些进展。
近年来，尿毒症的患病率呈逐年上升趋势，目前替代治疗方式主要有血液透析、腹膜透析和肾脏移植。由于患者能在家里自行操作和残肾功能保护等优点，腹膜透析成为了尿毒症患者优先选择的替代治疗方式。在中国，腹膜透析患者越来越多，而对于腹膜透析患者来说，腹膜透析导管是他们的“生命线”，建立持久、安全的透析通路是腹膜透析成功的关键。目前，腹膜透析置管方式主要有三种：1. 开放性外科手术置管法：这种方法在中国大陆应用较多，而在西方国家已经越来越少。另外，医学发展的微创、无痛化要求对开放性置管法提出了挑战。2. 穿刺法撕脱鞘置管：这种方法的优点是在可以在急诊完成，但有潜在的肠道及腹腔脏器损伤等风险。3. 腹腔镜下置管法：今天要重点介绍的内容。
首先
介绍一下外科开放性置管：这是一种国内医生操作比较多的方法，需要一定外科操作的基础，部分医师只需要半小时即可完成手术。对于熟练的医生来讲, 对肠道及血管损伤的发生率较小，且局麻手术费用较少。但还是有报道大约5%-20%导管功能不良的发生，这与医生的技术水平有很大关系。这种方法曾经是最常见的，但从美国医保中心统计来看已经下降到20%以下。
第二
种
为穿刺撕脱鞘的方法来放置腹膜透析导管，现在有一种专门的套装鞘管来放置腹膜透析导管。使用方法很简单，类似于血液透析的长期置管。首先在全麻下切开皮肤，钝性分离腹直肌前鞘，再穿刺腹膜，此时可以在B超或X光引导下操作以避免损伤血管或穿透肠管。接着通过穿刺针进导丝到腹腔，沿着导丝再把撕脱鞘推送进去，通过撕脱鞘把腹透管放置到位，确保引流通常后，再放置深部毡套。顺利的话只需要10分钟不到。由于上面介绍的优缺点，这种方式适合急诊以及不能耐受长时间手术操作的患者，但既往有过腹腔手术的患者是不适合的。
第三
种
置管方式：腹腔镜下置管术。近年来，腹腔镜作为一种微创且恢复迅速的技术在外科手术中使用越来越来多，但并不是一定要外科医生来进行，关键是要看怎样进行规范的操作，形成标准化流程，许多操作内科医师也可以完成。按照腹膜透析导管固定方式再分为三种方法：腹壁悬吊法、潜行隧道法和末端固定法，个人推荐前两种方法。因为末端固定法往往将末端固定在膀胱反折或膀胱子宫反折处，这样患者会在腹透过程中往往会有不适，而且拔管还要在腹腔镜下进行。而腹壁悬吊和潜行隧道法也能够很好的达到固定腹膜透析导管的效果，患者在腹透过程中是没有不适主诉的，并且拔管不需要再次全麻行腹腔镜手术。
在我们中心，腹壁悬吊和潜行隧道两种方法都在开展。我们常规采用的是3孔腹腔镜来进行腹壁悬吊植管。首先选取经脐或是脐旁边的腹直肌建孔，入0.5cm观察镜，第二个选取麦氏点为操作孔，置管的方法基本参考撕脱鞘法，按照病人耻骨联合的位置来计算腹透管进管位置，最终将腹透管末端放置在道格拉斯窝。在腹透导管中点位置，使用不可吸收线进行U字形缝合，将导管固定在腹壁，以减少导管游离度，使患者在以后的腹透过程中漂管的风险降到最低；腹腔镜下通过气腹可以使肠管及大网膜压低，有效避免大网膜损伤及包裹；另外腹腔镜下可以看到腹腔是否存在粘连并能将其松解，避免损伤；而且0.5cm的孔对患者腹壁损伤较小且恢复迅速；同时在镜下还能发现是否存在其他潜在病变，如疝气，则可邀请外科医生上台共同完成疝气修补。
第二种固定方法为潜行隧道法，与悬吊固定法的区别在于无需使用不可吸收线固定导管，只需在进入腹腔前在患者的腹直肌后鞘潜行10cm，使腹透管有孔的部分进入腹腔，这样既能减少导管的移动，又能保证导管的末端在真骨盆中。其优点在于操作更为简单，无需固定步骤，这也是我们中心最常使用的方法，顺利的话10分钟即可完成，减少了更多不必要的缝合等操作，个人觉得是推荐给内科医生的方法。要注意的问题有以下几点：1.由于腹腔做操作需要全麻下完成，手术的费用会相应增加；2.建立腹腔镜孔进入的过程中靠的是患者自身的凝血功能来止血，因此要在这之前要进行一周无肝素的治疗方法避免出血；3.腹腔镜置管与普通外科医生进行的腹腔镜手术不同，所建立腹腔镜孔，尤其是脐部一定要严格缝合以避免术后切口疝以及腹透液的渗漏；4.气腹压力不要太大，这样会造成患者胸腹漏或疝气等风险。
总的体会
腹腔镜下置管术明显减少了患者导管功能不良的发生率，改善了患者手术的舒适度，且手术出血等不良风险并未增加。最近，西方国家关于腹透置管的指南中明确提出，使用腹腔镜采用悬吊固定或是潜行隧道置管能明显减少术后导管功能不良的发生。如患者既往有手术史或大网膜包裹，更建议优先考虑腹腔镜置管。最后，也欢迎更多肾脏科医生来共同探讨怎样用最少的损伤，最安全的方法来建立腹膜透析导管，让腹透患者有更高的生活质量。
