作者：同济大学附属东方医院创伤骨科 陈雁西
踝关节周围损伤是一种常见创伤，其中踝关节骨折约占全身骨折的3．9％，发生率居关节内骨折首位。英国每年有302000例踝关节扭伤患者就医，其中42000例较为严重；美国每年有26000例踝关节骨折患者就医，其中25％需手术治疗。随着人口老龄化及城镇交通的繁杂，踝关节骨折的发生率有逐年增多的趋势，踝关节骨折治疗的需求及患者对生活质量的高要求成为骨科医师所面临的一项挑战。笔者就踝关节骨折近年来的热点问题结合本期刊登的踝关节相关论文进行简要评述。
踝关节骨折分型的局限性
骨折分型是分析骨折致伤机制、指导治疗及判断预后最科学、简单、实用的方法。同时，骨折分型亦已成为临床医师之间交流治疗方案、总结临床经验的专业语言及重要理论基础。踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨及下胫腓联合复合体、内侧三角韧带复合体、外侧韧带复合体组成。目前，踝关节骨折应用较多的是Lauge—Hansen分型及基于Danis—Weber分型提出的AO分型。Lauge—Hansen分型创建于1950年，是目前应用普遍的踝关节骨折分型体系，常用于指导临床治疗方案的确定。Lauge—Hansen分型的命名原则包括两部分，前部分表示足的位置，后部分表示暴力方向。
Lauge—Hansen共验证了4类骨折类型：(1)旋后外旋型损伤(SER)，发生率占踝关节骨折的40％～75％；SER包括4个亚型，即I度下胫腓前韧带断裂、Ⅱ度外踝短斜或螺旋形骨折、Ⅲ度下胫腓后韧带断裂或后踝骨折、Ⅳ度内踝骨折或三角韧带断裂。(2)旋后内收型损伤(SAD)，发生率为10％一20％；SAD包括2个亚型，即I度外侧副韧带损伤或外踝骨折、Ⅱ度内踝骨折。(3)旋前外旋型损伤(PER)，发生率为7％一19％；PER包括4个亚型，即I度内踝骨折或三角韧带断裂、Ⅱ度下胫腓前韧带断裂、Ⅲ度外踝胫距关节面上方的螺旋形或斜形骨折、Ⅳ度下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，PER常伴下胫腓联合不稳定。(4)旋前外展型损伤(PAB)，发生率为5％～20％；PAB包括3个亚型，即I度内踝骨折或三角韧带断裂、Ⅱ度下胫腓前后韧带撕裂、Ⅲ度外踝横形骨折。
但是，在临床应用中Lauge—Hansen分型作为决策手术指征的理论基础存在以下局限性：(1)该分型表述了外踝、内踝、后踝骨折的发生，却没有明确表述骨折的移位、成角的量化指标；(2)对后踝骨折无定位表述及对关节面损伤无程度表述，如骨折发生在后踝外侧或内侧。因此，有学者提出后踝骨折若延续到了内踝，则无法应用Lauge—Hansen分型标准进行分型，故称其为“非典型踝关节骨折”。
该类创伤可发生于高能量损伤，也可发生于低能量损伤，发生率为6％一11％，常伴发于SER或PER损伤伴腓骨骨折端外移时，垂直的骨折线通过内踝后丘，且伴距骨向后内侧半脱位，影像学上表现为内踝骨折处的“双边征”，CT可见骨折块覆盖整个后踝。
Danis—Weber分型重点表述了下胫腓联合的损伤情况。随后，AO学会基于AO内固定原则，采纳了这一分型标准，并将其进行了细化和扩展，共分为3型9组27个亚组，即44一A下胫腓联合以远腓骨骨折、44一B经下胫腓联合腓骨骨折、44一c下胫腓联合近侧腓骨骨折。可见，Danis—Weber分型更是没有表述内踝骨折、后踝骨折的损伤细节问题。上述两种分型的局限性影响了手术方案的选择，如外踝、内踝、后踝骨折的内固定模式选择，钢板或螺钉；手术入路的选择，外侧、后外侧、后内侧等均无法直接从分型信息中获取。因此，仍需要修订或创建更加科学、客观、细化的踝关节骨折分型体系。
特殊类型踝关节骨折治疗
后踝骨折手术指征及手术关键技术的争议
目前，后踝骨折的手术指征选择仍存在较大争议，虽然诸多学者将关节面损伤>25％作为后踝骨折手术指征的“金标准”，但也有学者提出其他手术指征。如Nelson和Jensen认为，当后踝骨折涉及胫骨远端关节面>33％时，应行切开复位内固定治疗。Jaskulka等提出，后踝骨折块涉及胫骨远端关节面>20％均应手术治疗。Langenhuijsen等认为，在侧位x线片上后踝骨折涉及关节面≥10％时，若内、外踝复位固定后仍存在移位≥1mm，则需行复位固定治疗。Abdelgawad等以后踝骨折块涉及胫骨远端关节面>30％且闭合复位后移位依然>2mm作为手术指征。
Michelsen等认为，对于腓骨复位固定后，后踝骨折块仍移位>2时，需行解剖复位。可见，后踝骨折手术指征的确定需依赖精准量化的形态学指标。本研究团队应用CT图像后处理技术，创建了一项后踝骨折对关节面损伤程度影响的精准评估方法，且通过组内相关系数检测论证了该方法学的可靠性和可重复性，同时证实了采用传统的侧位x线片评估后踝骨折块的大小会低估其实际损伤程度，影响手术方案的选择及手术指征的确定。基于该项测量方法，结合多中心大样本的临床研究，有望进一步确立后踝骨折的手术指征。
此外，当后踝骨折合并Die—punch骨块时，相关诊疗方案的制订、手术操作步骤在同行中亦备受争议。Die—punch骨块是指在关节内骨折中，某一部分关节面软骨及软骨下骨嵌入到其下的松质骨中形成的冲床样骨块。在踝关节骨折中，距骨过度外旋并向后方脱位，直接撞击后踝后外侧角，可出现Die—punch骨块。笔者曾基于多元化成像技术，设计了1例后踝骨折合并Die～punch骨块病例的远程讨论，结果发现通过多元化成像技术资料的深入观察，专家们均认为该例踝关节骨折的治疗难点在于后踝Die—punch骨块是否需要复位，且复位的顺序和内固定技术关键点均存在争议。笔者认为，后踝骨折合并Die—punch骨块时应积极复位，技术上可在松弛情况下，打开后踝后侧壁骨折块上缘，用剥离器或同类器械尽量复位Die—Punch骨块，克氏针临时固定；然后再复位外踝，后侧钢板固定；最后复位后踝后侧壁骨块，微型钢板固定。但是，在实际操作中，若Die—punch骨块较小时，复位和固定难度均较大。因此，后踝骨折合并Die—punch骨块的手术指征仍值得广大同行进一步探讨。
下胫腓联合损伤的治疗
据报道，下胫腓联合损伤的发生率约15/100000，约10％的踝关节骨折和超过0．5％的非骨折性踝关节扭伤可伴发下胫腓联合损伤。下胫腓联合对维持踝关节结构的稳定及传导运动时的应力均起到了重要作用。下胫腓联合是一个复杂的关节，其骨性结构由凸起的腓骨远端内侧关节面和凹陷的胫骨远端外侧关节面组成，它的完整是踝关节功能完善的基本条件。此外，下胫腓联合还包含了胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓骨间韧带及横韧带。过去，下胫腓联合分离往往采用内固定治疗。但现有观点认为，当踝关节内侧结构稳定时，下胫腓联合的分离对踝关节稳定影响较小。当外踝骨折线低于腓骨中下1/3时，骨间膜的撕裂也不足以导致踝关节不稳。
Michelson认为，只要内、外踝骨折解剖复位且固定可靠，在三角韧带完整的情况下无须固定下胫腓联合。此外，下胫腓联合分离的治疗方案也存在较大争议，如选择何种类型的固定材料、使用金属螺钉还是生物可吸收螺钉、螺钉尺寸、螺钉数量、穿透骨皮质层数、螺钉取出的指征等。本期专题中，芦浩等比较了下胫腓钩与Suture—button技术治疗合并踝关节骨折的下胫腓联合损伤的临床效果，结果显示采用下胫腓钩或Suture—button技术弹性固定下胫腓联合损伤均可以取得满意的临床效果，而Suture—button技术在手术入路的选择和二次手术取出内固定方面较下胫腓钩更具有优势。
三角韧带损伤的处理
位于内踝深部的三角韧带可拮抗距骨外旋，对踝关节的稳定，尤其是距骨在踝穴内的旋转稳定起着重要的作用。在生理状态下，踝关节的正常运动依赖于距骨与踝穴内各关节面的密切接触及踝关节周围韧带的弹性平衡作用以获得适宜的应力分布。
若踝关节内或下胫腓联合发生任何微小移位，均可导致关节面应力分布异常及软组织平衡紊乱。三角韧带断裂在踝关节骨折中并不少见，根据Lauge—Hansen分型，SER1V度损伤、PERI度损伤及PABI度损伤可合并内踝骨折或三角韧带断裂。根据AO分型，踝关节B型或C型骨折时，如伴有距骨外移或旋转，需考虑三角韧带断裂可能。目前，踝关节骨折中三角韧带断裂是否需要修复仍存有争议。
StrSmsSe等将50例B型和C型踝关节骨折伴三角韧带断裂的患者随机纳入三角韧带缝合与不缝合组，结果显示虽然缝合组手术时间更长，但两组的疼痛和随访功能评分并无明显差异，从而认为即使不缝合三角韧带，患肢的功能亦不会受明显影响。但Beals等认为，三角韧带断裂，尤其是深层完全断裂的患者，通过手术缝合可获得更好的疗效。笔者认为，踝关节骨折后，石膏固定患肢也是对三角韧带的一种修复治疗模式，仅以下情况需手术修复：术前内侧间隙增宽>10mm，踝内侧血肿明显；骨折固定后，内侧应力试验显示不稳定，内侧间隙仍明显增宽。此外，三角韧带损伤依靠MRI检查做判断不但增加患者的经济负担，且多数医师无法从MRI图像中获取有效信息。
踝关节陈旧性骨折的诊疗
踝关节陈旧性骨折可导致踝关节创伤性关节炎，引发持续性疼痛、严重功能障碍、踝关节畸形，严重影响患者生活质量。踝关节骨折后创伤性关节炎的发生率约为14％，按Danis—Weber分型，A型骨折后创伤性关节炎的发生率约为4％，C型约为33％。踝关节骨折后畸形愈合的发生率为5％一68％，最为常见的是腓骨短缩和外旋畸形，会导致踝穴增宽和距骨外倾。
本专题中，施忠民就踝关节陈旧性骨折的诊疗作一专论，提出临床上需综合考虑患者具体症状、力线情况、影像学表现及效果期望等因素以制订最优化的个体治疗方案。对于力线良好，但有撞击或轻度关节炎表现的患者，关节清理或关节牵开可有效缓解症状，延缓关节炎的发展。对于力线不佳的畸形愈合或不愈合患者，截骨矫形是重要的治疗手段，通过纠正下肢力线可有效延缓关节炎发展，最大限度保留关节功能。而对于终末期关节炎的患者，只能通过挽救性手术缓解症状，但影响最终治疗效果。因此，对于踝关节陈旧性骨折患者，应早期手术干预，恢复下肢力线及生物力学正常分布，从而获得最佳治疗效果。
综上，踝关节骨折较为常见，骨科医师亦在此类创伤的诊断与治疗上积累了较多的临床经验，每年均有关于踝关节骨折的基础及临床研究成果进展报道，但仍存在诸多争议有待同行们探索，如开展多中心、大样本、前瞻性临床随机对照性研究对上述热点问题展开更加深入的研究，进一步提高踝关节骨折的临床疗效。
来源：中华创伤杂志第31卷第2期
