神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版),是对 版《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》以及 版《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》的修改与合并。主要以11 个临床问题为导向,提出推荐意见。
1神经疾病患者需要营养支持吗?
➤ 对卒中、颅脑外伤、神经系统变性疾病等神经系统疾病伴吞咽障碍患者,早期予以营养评估和营养支持,以降低病死率、减少并发症、减轻神经功能残疾和缩短住院时间(专家共识,A级推荐)。
➤ 对痴呆等神经系统疾病伴认知障碍患者,尽早予以营养评估并加强经口营养支持(1级证据,B级推荐)。
➤ 对任何原因引起的意识障碍患者,早期予以营养支持(专家共识,A级推荐)。
2神经疾病患者需要营养风险筛查吗?
➤ 对神经系统疾病住院患者,需要应用NRS2002进行营养风险筛查(2~3级证据,B级推荐)。
➤ 对神经系统疾病伴神经性球麻痹症状住院患者,需要应用饮水吞咽试验进行吞咽障碍评估(专家共识,A级推荐)。
➤ 对神经系统疾病伴胃肠症状住院患者,需要应用急性胃肠损伤分级(AGI)进行胃肠功能评估(2级证据,B级推荐)。
3能量与基本底物共计需要计算吗?
➤ 对重症脑炎患者,采用间接测热法测量能量需求,实现营养支持的个体化(2级证据,C级推荐)。
➤ 对不具备间接测热法测量能量条件患者,采用经验估算法:重症患者急性应激期(GCS≤12分或APACHEⅡ≥17分):20~25K/(kg·d),糖脂比=5∶5,热氮比=100∶1。轻症卧床患者:20~25K/(kg·d),糖脂比=7∶3~6∶4,热氮比=100~150∶1。轻症非卧床患者:25~35K/(kg·d),糖脂比=7∶3~6∶4,热氮比=100~150∶1(专家共识,A级推荐)。
➤ 营养支持小组(临床医师、临床护士、临床营养师)需共同讨论、制定营养支持方案(专家共识,A级推荐),并监测实际能量达标值和达标率(2级证据,B级推荐)。
4如何选择营养支持疗法途径?
➤ 对耐受肠内营养患者,首选肠内营养,包括经口或管饲(鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口)喂养(1级证据,A级推荐)。
➤ 对不耐受肠内营养患者,选择部分肠外营养或全肠外营养(专家共识,A级推荐)。
5如何选择肠内营养时机?
➤ 对急性卒中伴吞咽障碍患者,发病7d内尽早(24~48h内)开始肠内喂养(2级证据,C级推荐)。
➤ 对颅脑外伤伴吞咽障碍患者,发病7d内尽早(24~48h内)开始肠内营养(1级证据,B级推荐)。
6如何选择肠内营养配方?
➤ 对胃肠道功能正常的患者首选富含膳食纤维的整蛋白标准配方(专家共识,A级推荐)。
➤ 对糖尿病或血糖增高的患者,在有条件情况下,选择糖尿病适用型配方(1级证据,B级推荐)。
➤ 对低蛋白血症患者,选择高蛋白配方(2级证据,C级推荐)。
➤ 对糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患,选择高蛋白配方,但需要采用泵注方式,并加强血糖管控(2级证据,C级推荐)。
➤ 对高脂血症或血脂增高患者,选择高单不饱和脂肪酸配方(2级证据,C级推荐)。
➤ 对消化或吸收功能障碍患者,选择短肽型或氨基酸型配方(专家共识,A级推荐)。
➤ 对腹泻患者,选择可溶性膳食纤维配方(1~2级证据,B级推荐)。
➤ 对颅脑外伤患者,选择免疫增强配方(1级证据,A级推荐)。
➤ 对限制液体入量患者,选择高能量密度配方(专家共识,A级推荐)。
➤ 对病情复杂患者,根据主要临床问题进行营养配方选择与搭配(专家共识,A级推荐)。
7如何选择肠内营养输注通道?
➤ 对短期(2周内)肠内营养患者,首选鼻胃管(NGT)(2级证据,C级推荐);具有高误吸风险患者,选择鼻肠管(NJT)(1级证据,A级推荐)。
➤ 对长期肠内营养患者,在有条件的情况下,选择经皮内镜下胃造口(PEG)喂养(1级证据,B级推荐)。
➤ 对痴呆晚期患者,管饲喂养存在研究结果的不一致性,建议征得患者亲属同意后,采用PEG喂养(2~3级证据,B级推荐)。
8如何选择肠内营养输注方式?
➤ 管饲喂养期间应将床头持续抬高≥30°,以减少误吸风险(4级证据,C级推荐)。
➤ 管饲喂养量应从少到多,尽早(3d内)达到全量(3级证据,C级推荐)。
➤ 管饲喂养速度应从慢到快,即首日肠内营养输注20~50ml/h,次日起逐渐加至80~100ml/h,约12~24h内输注完毕;在有条件情况下,使用营养输注泵控制输注速度(专家共识,A级推荐)。
➤ 管饲喂养管道需用20~30ml温水冲洗,每4h一次;每次中断输注或给药前后,需要20~30ml温水冲洗管道(专家共识,A级推荐)。
9肠内营养支持需要加强监测吗?
➤ 对危重症患者,应至少每月测量体质量1次(专家共识,A级推荐)。
➤ 对危重症患者,应监测血糖变化(1级证据,A级推荐)。血糖>10mmol/L时予以胰岛素控制,控制目标为8.3~10.0mmol/L,但应避免低血糖发生(1级证据,B级推荐)。营养制剂以泵注方式给予时,胰岛素亦应以泵注方式输注;胰岛素用量以血糖监测结果为据,初始阶段每1~2h检测血糖1次,血糖稳定后每4h检测1次,血糖正常后,每周检测1~3次(专家共识,A级推荐)。血糖控制过程中,需要避免血糖过低(<8mmol/L)(1级证据,A级推荐)。
➤ 对危重症患者,应监测血脂变化(3级证据,C级推荐);每周检测1次。对缺血性卒中患者,按相关指南建议给予他汀类调脂药物治疗(专家共识,A级推荐)。
➤ 对危重症患者,应监测血清白蛋白(1级证据,B级推荐)和血清前白蛋白变化(4级证据,D级推荐);每周至少检测1次。血清白蛋白<25g/L时,可输注人血白蛋白(2级证据,C级推荐),其目的不是改善营养,而是提高血清白蛋白水平(专家共识,A级推荐)。
➤ 对危重症患者,应监测血清电解质和肾功能变化,每24h至少检测1次(专家共识,A级推荐)。
➤ 对危重症患者,应监测胃肠功能变化,每4h记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状和体征1次(专家共识,A级推荐)。
➤ 对危重症患者,应监测胃残余液量变化(2级证据,C级推荐),每4h抽吸胃残留液1次,观察总量、颜色和性状。疑为消化道出血时,即刻送检(专家共识,A级推荐)。
➤ 对危重症患者,应监测液体出入量变化,每24h记录1次(专家共识,A级推荐)。
➤ 对危重症患者,应监测喂养管深度(鼻尖-耳垂-剑突约45~55cm)变化,每4h检查鼻胃管深度1次(专家共识,A级推荐)。
10肠内营养支持过程中需要调整吗?
➤ 呕吐和腹胀时,应减慢输注速度或(和)减少输注总量,同时寻找原因并对症处理,仍不缓解时改为肠外营养(专家共识,A级推荐)。
➤ 腹泻(稀便>3次/d或稀便>200g/d)时,应减慢输注速度或(和)减少输注总量,予以等渗营养配方,严格无菌操作;注意抗菌药物相关腹泻,必要时调整抗生素应用(专家共识,A级推荐)。
➤ 便秘(0次/3d)时,应加强补充水分,选用含有混合膳食纤维营养配方(1级证据,A级推荐),必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施(专家共识,A级推荐)。
➤ 上消化道出血(隐血试验证实)时,应短暂加用质子泵抑制剂;血性胃内容物<100ml时,继续全量全速或全量减速(20~50ml/h)喂养,每天检测胃液隐血试验1次,直至2次正常;血性胃内容物>100ml时,暂停肠内喂养,必要时改为肠外营养(专家共识,A级推荐)。
➤ 胃肠动力不全(胃残余液>100ml)时,可加用甲氧氯普胺、红霉素等胃动力药物或暂停喂养(1级证据,B级推荐)。超过24h仍不能改善时,改为鼻肠管或肠外营养(专家共识,A级推荐)。
11肠内营养支持何时停止?
➤ 对管饲喂养患者,需定期评估吞咽功能,当床旁饮水吞咽试验≤2分时,可停止管饲喂养(专家共识,A级推荐)。
以上内容摘自:中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,中华医学会神经病学分会神经重症协作组,中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会.神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版).中华临床营养杂志.,27(4):193-203.