作者：李啊涛 南方医科大学第三附属医院
编啊辑：张占丰 湖州市第一人民医院
视频导读
后Pilon骨折作为较为特殊的踝关节骨折，即无法以Lauge-Hansen分型进行分类，也与经典的Pilon骨折有所区别，是一种垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的胫骨远端后方关节内骨折。这一骨折在2000年首先被Hansen以“后方Pilon骨折”定义，其特点为骨折块较大，有1个或多个骨折块，骨折块向近侧移位形成台阶，可伴有距骨后侧或后外侧半脱位。这类骨折约占到全部Pilon骨折的5.6%，研究表明，当后Pilon骨折块占关节面10%或存在踝关节不稳时，就需要手术治疗，这与踝关节骨折中传统观念认为累及关节面大于25%才具有手术指征是不同的。
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视频重点
早期后踝仅指Volkmann结节，现多泛指胫骨远端后缘。后踝较胫骨远端前缘更向远端延伸，因此胫骨远端关节面存在轻度的前倾，前倾角为81°±3°。其损伤机制多为中-低能量损伤，踝关节处于跖屈内翻位，足的外侧缘先着地，身体惯性向前、向下和向外侧的冲量释放于外踝，导致外踝骨折，同时距骨撞击后踝，导致后踝冠状面骨折，并沿胫骨后缘冠状面累及内踝后丘，骨折块相对较大，常伴有胫骨后缘不同程度嵌压、粉碎和后侧不稳定。关节面常有骨块卡顿，如不处理，则很难复位关节面。
30年前的骨科医师发现了一些特殊类型的踝关节骨折在X线上表现出内踝的双边征，即内踝冠状面骨折，这是后Pilon骨折常见的影像学表现。
Huber医生在1996年首次提出了“三踝Pilon骨折”来描述涉及后踝并向近端移位的三踝骨折，并认为此类骨折更接近于Pilon骨折，而非踝关节骨折。
后Pilon骨折这一名称是由Hansen教授在2000年提出的。
对于后Pilon骨折的分型也有较多的学者进行研究，其中Haraguchi分型是由Haraguchi教授在提出的，这是第一个基于CT的分型。
Ⅰ型，后外斜型，占67%，骨折块呈楔形，累及胫骨远端关节面后外角；
Ⅱ型，内侧延伸型，占19%，骨折线自胫骨远端腓切迹延伸至内踝，部分后踝骨块分可为后外和后内两部分；
Ⅲ型，小壳型(小片剥脱型)，占14%，特点为胫骨远端后缘一个及以上小壳形骨片。
Bartonícˇek 和 Rammelt 两位教授在提出了一种新的分型：
1型，不累及胫骨腓切迹的骨折；
2型，后外侧骨折，累及胫骨腓切迹，骨折线多位于胫骨腓切迹后1/4～1/3；
3型，后内侧两部分骨折，后内侧骨折线延伸至内踝的后丘或丘间沟，后外侧骨折线多位于胫骨腓切迹后1/4～1/3，骨折块多呈三角形；
4型，后外侧大的三角形的骨折块，骨折区域包括胫骨后结节和胫骨后内侧缘，可累及内踝的后丘，后外侧骨折线多位于胫骨腓切迹后1/3～1/2；
5型：不规则骨折及骨质疏松骨折。
解放军总医院的张建政教授在提出了自己的分型：
以后Pilon骨折的治疗以切开复位内固定手术为首选。与Pilon骨折不同，后Pilon骨折多由于中-低能量暴力造成，关节面粉碎情况较Pilon骨折为轻。大多数医师选择后外侧入路对其进行复位固定，Klammer教授认为这一入路足以解决绝大部分后Pilon骨折，即使存在内侧的关节面压缩，也可通过开书样技术进行复位。但Weber教授认为，后内侧入路对累及内踝的后Pilon骨折优势明显。不同入路的选择需要对骨折进行分析具体确定，对于主骨折块位于外侧的情况，首选后外侧入路，而对于主骨折块位于后内侧的患者，后内侧入路是一个很好的选择。
手术采取俯卧位，复位顺序先以开书样技术掀开后方骨块，暴露压缩的关节面骨块，复位关节面骨块后，再复位后外侧骨块、后内侧骨块、外踝骨折、最后复位内踝骨折。
使用后外侧入路的病例：
使用后内侧入路的病例：
总结
总的来说，后Pilon骨折是相对特殊的踝关节骨折，需要注意后踝骨折块间卡压的压缩骨块，这是复位的关键。同时，需要根据后方主骨折块的位置选择合适入路。
