较小，或无阻塞的无症状肾结石的病史并无明确定义，进展的风险也不清楚。关于随访的时间，干预的时机与类型，治疗选择是化学溶解或积极去除结石仍然没有达成相关共识。
一、治疗方式
（一）保守治疗（观察）
肾结石的观察，特别肾盏结石的观察，取决于他们的自然病史（第3.4.2.2节）。并无高等级的文献支持提供的相关建议。有一项前瞻性的试验关于无症状<10 mm感染性肾盏结石的一年观察。在随访周期,结石生长并不快。生长> 5 mm的结石需介入治疗[129]。
证据摘要
LE
肾结石或保持稳定6个月的无症状的肾盏结石是否应予以治疗，还是年度随访，仍有争议。
4
建议
GR
肾结石未经治疗的患者定期随访（最初为6个月后，
通过超声，肾-BUK或CT检查]）。
A*
（二）化学溶解
1.经皮灌洗化学溶解
经皮化学溶解现在很少使用。经皮灌洗化学溶解可能是感染和尿酸结石的一种选择[130,131]。对于溶解感染石，Suby"s G溶液（10％血红蛋白pH 3.5-4）可以使用[132]。
2.口服化学溶解
由尿酸组成的石头，但不是尿酸钠或铵，可以通过口服化学溶解来溶解。
先前的结石分析，尿液pH测量和X光检查特征可能提供关于结石组成的信息。
口服化学溶解是基于通过应用碱性柠檬酸盐或钠的碳酸氢盐尿碱化[131,133]。pH应调至7.0-7.2。化学溶解在更高的pH下更有效，然而，这可能促进磷酸钙石的形成。透射结石的监测治疗是US的领域;然而，重复NCCT可能是必要的。在尿酸结石阻塞集合系统的情况下，口服化学溶解及引流尿液是可行的[134]。碱化与坦洛新的组合可以增加输尿管输尿管结石自发排石的频率[134]。
建议
GR
告知患者如何根据尿液pH值修改碱性药物的用量，这是用药的直接结果。
A
告知患者如何通过每天三次（定期）监测尿液pH值。必须包括晨尿。
A
治疗期间/治疗后仔细监测结石。
A
告知病人遵守的重要性
A
(三）体外冲击波碎石术（SWL）
成功取决于碎石机的功效及以下因素：
·大小，位置（输尿管，肾盂或肾盏）和结石的组成（硬度）（3.4.3.2节）;
·患者习惯（第3.4.2.2节）;
·SWL的表现（最佳做法见下文）。
这些因素中的每一个都显着影响SWL的治疗效率和最终结果。
3.4.2.1.3.1体外冲击波碎石术的禁忌症
使用体外SWL有几种禁忌症，包括：
·怀孕，由于对胎儿的潜在影响[135];
·出血患者，应至少24小时前和48小时后相应补偿治疗[136];
·不能控制的UTI;
·严重的骨骼畸形和严重的肥胖，从而阻止对结石的定靶;
·在结石附近的动脉瘤[137];
·远处结石的解剖梗阻。
支架
在SWL之前常规使用内部支架不会改善SFR，也不会降低辅助数量治疗。然而，可以减少石街[122,124]（LE：1b）的形成。
起搏器
有心脏起搏器的患者可以用SWL治疗，只要采取适当的技术预防措施;植入式心律转复除颤器的患者必须特别小心（暂停发射模式）进行管理，在SWL治疗期间重新编程）。然而，新一代碎石机可能不需要这样做]。
冲击波速率
降低冲击波频率，从120到60-90冲击波/分钟，可以提高了SFR [139-144]。随冲击波频率，可以增加组织损伤。
冲击波冲击数量，能量设定和重复治疗次数
每次冲击波冲击数量取决于碎石机的类型，冲击波功率，目前对冲击波的最大数量没有共识。
从较低能量开始的stepwise power（和SWL序列）SWL技术可以在治疗期间达到血管收缩]，预防肾损伤[。动物研究和一项前瞻性随机研究[使用stepwise power显示更好的SFR（96％对72％），但没有发现SWL是否使用stepwise power后的碎石情况或并发症有何不同。
没有关于重复SWL间隔的确凿数据。然而，临床经验表明重复碎石是可行的（输尿管结石1天内）。
证据摘要
LE
使用stepwise power，防止肾损伤
1b
临床经验表明，重复碎石是可行的（一天内，输尿管结石）。
4
最佳冲击波频率为1.0〜1.5Hz。
用于有或无尿路感染的有症状的输尿管阻塞，可经皮肾造瘘或输尿管支架的放置
4
声耦合的改进
治疗头与患者皮肤之间的合适的耦合是重要的。有缺陷的耦合凝胶中（空气）可以使99％的冲击波发生反射，而偏转[157]。碎石偶联剂中用的最多的是超声用胶。
建议
LE
GR
确保正确使用偶联剂，因为这对有效的冲击波传输至关重要
2a
B*
程序控制
治疗结果与操作者有很大关系，经验丰富的临床医生获得更好的结果。精细的成像控制与定位，有助于获取好的结果。
疼痛控制
在治疗过程中控制疼痛是必要的，以限制疼痛引起的运动和过度呼吸运动[160-162]。
建议
LE
GR
使用适当的镇痛，因为它通过限制疼痛引起的运动和过度呼吸运动，从而改善治疗结果。
4
C
抗生素预防
SWL前并不需要标准的抗生素预防。但是，内部支架置入情况下或其它增加细菌感染的可能性（例如，留置导管，肾造口管或感性结石）[50,163,164]，建议在预期治疗之前，采用预防措施。
建议
LE
GR
在感染石或有菌尿的情况下，在冲击波碎石术之前应用抗生素
4
C
体外冲击波碎石术后的药物治疗
尽管结果相互矛盾，大多数RCT和几项荟萃分析支持输尿管或肾脏结石SWL后的MET，
可以加速结石排出及增加SFR。药物排石也可减少止痛要求[165-172]。
（四）肾结石去除的腔内技术
1 .经皮肾镜（PNL）
经皮肾镜去石仍然是大型肾结石的标准手术。不同的刚性和软性内窥镜可供选择，主要依据外科医生的偏好。标准通道是24-30F。小通道是<18 F，最初被引入儿科使用，但是现在在成年人中越来越受欢迎。小通道的效能似乎很高，与标准PNL相比，但手术时间较长，其适用的患者尚未得到证实[195]。一些证据表明，较小的通道导致较少的出血及并发症，但需进一步的研究评估这个问题。较小的通道具有增加肾盂内压力的风险。
禁忌症
接受抗凝治疗的患者必须在手术前和手术后仔细监测。抗凝血剂的治疗必须在PNL之前停止[112]。其他重要的禁忌症包括：
·未经治疗的UTI
·入路区域有肿瘤;
·潜在恶性肾肿瘤;
·怀孕。
3.4.2.1.4.1.2最佳临床实践
体内碎石术
可以使用几种体内碎石术的方法（设备在3.4.1.2.1.1.5节中讨论）。在PNL期间，超声和气动系统最常用于刚性肾镜。使用小型化仪器，激光碎石术与气压相关碎石[199]。软性内窥镜需要激光碎石术来保持尖端偏转，Ho：YAG激光已经成为标准[200].。
建议
GR
经皮肾镜下可使用超声，弹道和钬：钇铝石榴石装置进行体内碎石术
A*
术前成像
特别是肾脏的PNL，US或CT，可以提供周围的结构或入路的经皮途径信息（例如脾，肝，大肠，胸膜和肺。
建议
GR
在开始程序前，执行术前成像，包括可能的造影剂或逆行研究，评估集合系统的结石特性和解剖结构，确保安全进入肾。
A*
患者的定位
俯卧位和仰卧位同样安全。
虽然仰卧位具有一些优点，但这取决于适当的设备是否可用，例如X射线设备和手术台。大多数研究不能证明仰卧PNL在手术室（OR）时间方面的优势。在某些研究中认为对于尽管OR时间较长，但较仰卧PNL，俯卧位SFR更高。俯卧位PNL倾向提供更多的穿刺选择
可选用于上极或多路访问[202-204]。另一方面，仰卧位允许同时逆行进入收集系统，使用输尿管软镜[205]。尿结石“指导小组”旨在设立一个SR来评估这一主题。
穿刺
虽然X透视是最常见的术中成像方法，但US（额外）使用，可减少辐射照射。
PNL通道可导致结肠损伤。手术前CT或手术中的US允许鉴别皮肤和肾脏之间的组织并降低肠损伤R发生率。肾盏穿刺可以同时使用可视化软镜进行。
扩张
可以使用金属扩张器，单个扩张器实现经皮通路的扩张，或球囊扩张器。虽然有论文表明单步膨胀扩张同样有效，结果的差异很可能与外科医生的经验相关，而不是与使用技术[210]。
通道选择
尿石症小组进行了SR评估PNL使用较小的道径（<22 Fr，微型PNL）去除肾结石[5]的结果。小通道和标准PNL的无石率是相近的。使用小通道的程序往往显着降低失血，而手术的持续时间往往较长。其他并发症在不同PNL类型之间没有显着不同。然而，证据的质量差，主要来自于小样本研究，其中大部分为临床病例系列，其中仅两例为RCT。而且，使用的通道尺寸和经过处理的结石类型是异质的。因此，偏倚的风险很高
肾造瘘和支架
关于是否在PNL手术结束时放置肾造口管的决定取决于几个因素，包括：
·残留石的存在;
·二次手术的可能性;
·显着的手术中失血;
·尿液外渗
·输尿管梗阻
·由于感染石导致潜在的持续性细菌尿症;
·孤立肾
·出血素质;
·计划经皮化学溶解。
小通道肾结石pnl似乎在术后疼痛方面具有优势。PNL无管化是指不放置肾造瘘管的情况下进行。当没有引入肾造瘘管和输尿管支架时，该过程称为PNL完全无管化。在不复杂的情况下，后一种程序导致较短的住院时间，且无相关的不足的研究报告。
建议
LE
GR
在不复杂的情况下，经皮肾镜执行无管化（无肾造瘘管）或完全无管（无肾造口管和输尿管支架）是
一个安全的选择。
1b
A
并发症
与PNL相关的最常见的术后并发症是发烧和出血，尿漏，和残余石引起的相关问题。
表：经皮肾镜下并发症]
即使无围手术期尿培养阴性和围手术期应用了抗生素预防，也可发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染源。术中取石及对结石行细菌培养可能有助于选择术后抗生素。术中灌注压力应<30 mmHg，术后引流通畅可能是预防PNL术后脓毒血症的重要因素。PNL术后出血可以通过短暂夹持肾造口术治疗。在严重出血的情况下，动脉分支的超选栓塞闭塞是必要的。
.2肾结石软镜治疗（RIRS）
技术改进包括内窥镜小型化，改进偏转机制，增强光学质量具，以及一次性用品的引入导致了肾脏和输尿管结石对软镜的更多使用。RIRS已取得重大技术进步。最近SR针对肾脏结石> 2厘米研究，显示累积SFR为91％，每位患者手术次数为1.45;并发症≥Clavien分级3为4.5％[219-221]。由于图像的改进，更好的图像质量及数字化示波器，使得术者减少了操作时间[220,222,223]。最佳临床实践见第3.4.3.1.4.1.2节-输尿管结石URS。不能直接取出的结石，必须粉碎。如果难以对肾下极结石进行碎石，可用取石装置将结石移至方便碎石的肾盏[224]。
建议
GR
适合经皮肾镜或冲击波碎石术的病例中,输尿管软镜并不是一个选择（即使是结石> 2cm米）。然而，在后续随访中的风险较高且需要放置输尿管支架的，可考虑软镜的选择。在复杂性结石情况下，使用开放或腹腔镜作为可能的替代方案。
B
3.肾结石的开放手术或腹腔镜手术
SWL和腔内手术（URS和PNL）的进展已经显着降低开放或腹腔镜取石手术的应用[225-231]。有一个共识，大多数复杂性结石，包括部分和完整的鹿角样结石应主要选择PNL接近。另外，PNL和RIRS组合的方法也可能是一种合适的选择。但是，如果过多的PNL手术期数，且PNL方法不太可能成功，或者如果有多种腔内方法执行失败开放或腹腔镜手术可能是一种有效的治疗方案[232-239]。
建议
LE
GR
在冲击波碎石术，输尿管软镜和经皮肾镜失败，或不太可能成功时，在一些病例中可提供腹腔镜或开放手术除石
3
C
需有一定腹腔镜专业技能时，才能将开放手术改为腹腔镜手术，特别是当结石较为集中时。
3
C
二、 主动去除肾结石术的指征
·结石生长;
·结石形成的高风险患者
·结石阻塞;
·感染;
·有症状的结石（如疼痛或血尿）;
·结石> 15毫米;
·结石<15毫米，但观察等待不是合适的选择，
·患者偏好
·合并症
·患者的社会状况（如职业或旅行）;
·治疗选择。
每年有症状性发作或无症状但需干预肾结石患者约10-25％，五年累计概率为48.5％]。一项> 2年RCT临床随访报道，在无症状肾盏结石<15 mm病例中，比较SFR，症状，额外需求的治疗，生活质量（QoL），肾功能或入院情况，SWL后与观察法并无明显差异。虽然有人推荐预防这些结石，以防止肾绞痛，血尿，感染或结石生长，但已报道数据有冲突。在SWL后，近五年随访期间，两项研究表明，高达25％的小残留碎片的患者需要治疗。虽然是否应该治疗肾盏结石的问题仍然没有得到答复，但结石生长，引起阻塞，相关感染，急性和/或慢性疼痛是治疗的指征。
证据摘要
LE
虽然是否应该治疗肾盏结石的问题仍然没有得到答复，但结石生长，引起阻塞，相关感染，急性和/或慢性疼痛是治疗的指征
3
建议
GR
结石生长，引起阻塞，相关感染，急性和/或慢性疼痛是肾结石积极治疗的要素
C
在作出治疗决定时评估合并症和患者偏好。
C
三、选择主动去除肾结石的手术
1.肾盂或上/中盏的结石
冲击波碎石术，PNL和RIRS可用于治疗肾结石。而PNL疗效几乎不受结石大小的影响，SWL或URS后的SFR与结石头大小成反比。除了肾下极的结石，针对20mm以内结石，冲击波碎石术可以获得良好的SFR 。由于减少了重复程序的需要，因此认为腔内手术是一种替代方法，在较短的时间内，可以达到无石的状态。结石> 20 mm应主要使用PNL，因为SWL经常需要多次治疗，并且增加输尿管阻塞的风险（绞痛或石街），并需要辅助程序。逆行软镜肾结石手术不能推荐作为> 20 mm不复杂结石的病例的一线治疗，因为SFRs下降[255-257]。然而，在不能施行PNL或禁忌时。逆行软镜可能是患者的一线选择。
.2肾下盏结石
肾下盏结石，SWL效率似乎低于肾其它部位结石的清除率。虽然SWL的碎石功效与其他部位并无差异，但是碎石片段经常留在盏中并引起反复的结石形成。报告的肾下盏结石SWL的SFR是25-95％。目前的一些报告认为肾下盏结石应优先使用内镜手术，甚至结石小于1cm。
以下因素可能会影响SWL成功治疗肾下盏结石：
·较小的漏斗–肾盂角;
·肾盏较长;
·距皮肤距离较长;
·狭窄的漏斗）。
进一步的解剖学参数还不能建立。支持措施，如倒转，振动或水化可以促进结石的清除。
表：肾下盏冲击波碎石成功的不利因素[260,266,271]
影响SWL成功治疗肾下盏结石的因素
对冲击波抵抗的结石（一水草酸钙，透钙磷石或胱氨酸）。
较小的漏斗–肾盂角
肾盏较长（> 10毫米）
狭窄的漏斗（<5毫米）
距皮肤距离较长（> 10厘米）
如果SWL有负面预测因素，即使较小结石，PNL和RIRS可能是合理的替代方案。逆行肾手术似乎具有与SWL相当的功效。最近临床经验表明，与SWL相比，RIRS的SFR更高，但以更大的损伤为代价。根据操作者的技能，可以使用RIRS处理3 cm以上的结石。但是，经常需要分期手术。一些复杂性结石头，开放或腹腔镜手术也是可行的选择（见适当的章节）。
3.4.2.3.3选择主动去除肾结石的程序的建议
建议
GR
<2cm肾盂或上/中盏的结石可以选择冲击波碎石术（SWL）和内镜（经皮肾镜[PNL]，逆行肾脏手术[RIRS]）作为治疗选择
B
> 2厘米结石首选PNL治疗
B
如果不能选择PNL，输尿管软镜或SWL治疗较大的结石（> 2厘米）。然而，在这种情况下，后续随访及可能需要放置输尿管支架的风险较高
B
对于肾下极结石，即使> 1cm的结石，因为SWL的功效是有限，可选择PNL或RIRS，（取决于SWL的有利和不利因素）。
B
图3.4.1：肾结石治疗原则
