我们知道，淋巴系统是人体内重要的防御功能系统，它遍布全身各处。
而淋巴结是淋巴系统的重要组成部分，多成群位于腋窝、腹股沟、颈部等处，乳腺癌有无腋窝淋巴结转移不仅影响治疗方案的选择，对预后的评估也具有重要意义。
目前的研究表明，大约 60%的乳腺癌患者有区域淋巴结转移(腋窝、内乳、锁骨上)，40%患者为腋窝淋巴结转移，且多为前哨淋巴结的转移，并且无腋窝淋巴结转移患者 10 年生存率高于有腋窝淋巴结转移者。
因此，如何对腋窝淋巴结是否转移进行无创性检查得以早期诊断成为了临床工作中值得关注的重要问题。
那么，乳腺癌腋窝转移性淋巴结有哪些超声表现呢？
在诊断异常淋巴结之前，我们需要先了解一下正常的淋巴结。
腋窝正常的淋巴结呈椭圆形，直径多在 0.5cm 以内，长短径之比多大于 2，由外部低回声的皮质和内部高回声的髓质组成（如图1），而且正常的淋巴结以髓质为主，皮质较薄。
图1:左侧腋窝见一淋巴结结构，界清，形态规则，呈椭圆形，皮髓质分界清。
当乳腺癌发生腋窝淋巴结转移时，首先出现异常的前哨淋巴结，这是乳腺癌发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。
在乳腺癌的早期，前哨淋巴结的大小和结构并没有显着的改变，但随着肿瘤细胞的不断发展，淋巴结原有的结构逐渐被破坏，皮、髓质结构显示不清，局部皮质明显不均匀增厚，致使正常淋巴门结构偏心直至消失。
因此，典型乳腺癌腋窝转移性淋巴结的声像图大致具有以下特点：
1、皮质局限性突起、偏心性增厚(一端皮质厚度至少是另一端的2倍)或皮质弥漫性增厚（＞3mm）（图2），这是淋巴结受累的早期表现。
主要是由于癌细胞首先种植于局部皮质的淋巴窦内从而使皮质增厚，随着时间的延长，皮质可出现弥漫性的增厚，一般以厚度＞3mm作为异常的标准。
图2:左侧腋窝见一淋巴结结构，界清，形态规则，呈椭圆形，皮髓质分界清，皮质局部增厚。
2、淋巴结呈圆形或椭圆形，长短径之比小于2（图3） ，这是淋巴结进一步受累的表现。
随着淋巴结受累时间的延长，淋巴结受累范围扩大，从而导致淋巴结变大变圆。
图3:左侧腋窝见淋巴结结构，界清，形态规则，呈类圆形，纵横比＜2，皮质明显增厚。
3、淋巴结门强回声消失或偏移（图4），这是肿瘤细胞破坏淋巴结的晚期表现。
在部分病例中，淋巴结内可伴有钙化，这与癌细胞活跃的分泌活动有关。
图4:右侧腋窝见一低回声团，界清，形态规则，呈类圆形，纵横比＜2，未见明显淋巴门结构。
4、血流信号杂乱，阻力增高（图5和图6）。
有研究将淋巴结血流类型分为门型、周边型、混合型，这主要因为癌细胞生长过程中诱导肿瘤新生血管形成，导致淋巴结内血管的数量、形态、空间分布以及灌注功能改变有关，目前阻力指数的标准以＞0.7作为异常的标准。
但彩色多普勒受限于仪器、操作者以及淋巴结深度的影响，显示的结果可能会有差异。
图5:CDFI可见丰富血流信号。
图6:PW测及血流阻力增高，阻力指数RI=0.74。
既往有较多的研究证明这些超声特征对诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移具有一定的价值，但也有的相关研究提出了质疑，认为有的异常的淋巴结也可能是良性增生性淋巴结。
对于无肿瘤基础而且腋窝淋巴结触诊阴性的患者而言，淋巴结的形态、位置、皮质回声及厚度、淋巴门的消失与否以及血流信号的分布情况均不能作为确定良恶性淋巴结的标准。
针对此类患者，应首先建议进行影像学短期随访，而非立即组织学检查。
好了，总结一下今天的讲课内容，乳腺癌腋窝转移性淋巴结的超声表现有：
1、皮质局限性突起、偏心性增厚(一端皮质厚度至少是另一端的2倍)或皮质弥漫性增厚（＞3mm）；
2、淋巴结呈圆形或椭圆形，长短径之比小于2；
3、淋巴结门强回声消失或偏移；
4、血流信号杂乱、阻力增高。这些对诊断乳腺癌腋窝转移性淋巴结具有重要的价值，但对于无乳腺癌病史的患者则建议短期随访。
※ 指导老师：李卫民医生；课程制作：经典医课
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看完文章，意犹未尽？经典医课【乳腺恶性肿瘤超声微课（乳腺三）】
