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本文刊于：中华内科杂志,,58(7): 541-544
作者：王莎莎 程翼飞
单位：北京大学人民医院
摘要异基因造血干细胞移植是治疗B细胞来源恶性肿瘤的有效手段，但移植后复发仍然是治疗失败的主要原因。嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法是一种有效治疗难治、复发血液/淋巴系统肿瘤的细胞疗法。从来源上分，CAR-T细胞有自体来源及供者来源之分。供者来源的CAR-T输注可能会导致移植物抗宿主病（GVHD）。单倍体移植及非单倍体移植后均可能发生GVHD。目前有一些措施可以减少供者来源CAR-T输注后的GVHD，使供者来源的CAR-T治疗更有效，副作用更小
异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是治疗B细胞来源恶性肿瘤的有效手段[1]，但移植后复发仍然是治疗失败的主要原因[2]。嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）T细胞疗法是一种通过构建特异性嵌合抗原受体、经基因转导使T细胞表达这种嵌合抗原受体，从而特异性识别靶抗原，以杀伤靶细胞的治疗方法，可用于治疗难治、复发的血液/淋巴系统肿瘤[3,4,5]。从来源上分，CAR-T细胞有自体来源及供者来源两种。当allo-HSCT后患者出现骨髓复发时，获得足够数量且质量好的淋巴细胞较为困难，此时供者来源的细胞（无肿瘤细胞污染）就成为合乎逻辑的选择[6]。左英熹等[7]最早报道1例11岁急性B淋巴细胞白血病患者在单倍体移植后血液学复发，回输供者来源的CD19-CAR-T细胞后，无病生存了10个月。该患者输注CAR-T细胞后第5~9天出现发热、低血压，考虑细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS），经过治疗后好转，未出现严重的急性移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）。Chen等[8]使用CAR-T细胞治疗了6例单倍体移植后血液学复发且供者淋巴细胞输注（donor lymphocyte infusion，DLI）无效的急性B淋巴细胞白血病患者，5例达到了分子生物学完全缓解（complete remission，CR），其中4例在CR后2~7个月再次复发，1例因败血症死亡。Brudno等[9]使用供者来源的CAR-T细胞治疗了20例移植后疾病进展/复发的B细胞肿瘤，其中有5例急性B淋巴细胞白血病患者（非单倍体移植），4例达到了分子生物学CR。可见HSCT后供者来源的CAR-T治疗对多数急性B淋巴细胞白血病患者是有效的，可以使患者达到分子生物学CR。
GVHD是多系统疾病，指allo-HSCT患者在重建供者免疫的过程中，来源于供者的淋巴细胞攻击受者脏器产生的临床病理综合征[10]。GVHD分急性和慢性两种。急性GVHD的临床表现包括经典的斑丘疹、腹痛及腹泻，血清胆红素水平上升。慢性GVHD的临床表现包括类似扁平苔癣或硬皮病的皮肤表现，口腔干燥，胃肠道硬化、血清胆红素水平上升。造血干细胞移植后供者来源的CAR-T细胞输注理论上有诱发GVHD的风险，同时其移植物抗白血病（graft-versus-leukemia，GVL）效应对患者长期无病生存是否有影响，亦为令人感兴趣的问题，特别是半相合移植后供者来源的CAR-T是否更易诱发GVHD引发安全性的忧虑令人关注，故拟就供者来源CAR-T治疗后的GVHD进行综述。
一、移植后供者来源CAR-T细胞输注引起GVHD的概况（表1）
1．非单倍体移植后CAR-T细胞输注后的GVHD：GVHD是由于供者来源的T细胞通过T细胞受体（T cell receptor，TCR）αβ识别人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）不相合，从而攻击患者脏器及组织，HLA配型相合可以减少移植物排斥的概率，但其在同胞全相合的移植中也可发生。患者的T细胞亦可识别输注的HLA不相合T细胞并排斥之。allo-HSCT及淋巴细胞回输的移植物抗肿瘤（graft-versus-tumor，GVT）效果是由供者淋巴细胞针对供受者不同的抗原作用而发生[11]，这些异基因的免疫反应并不特异性针对肿瘤细胞，但却经常引发GVHD。CAR-T治疗是使用基因工程技术使异基因的T细胞特异性针对肿瘤抗原如CD19，其次CAR-T细胞治疗回输的细胞数也较少，故从理论上来说其诱发的GVHD应较DLI为轻。Brudno等[9]使用供者来源的CAR-T治疗20例移植后的B细胞肿瘤患者（10例同胞全合，10例非血缘），回输的CAR-T细胞数为1×106数量级，无一例GVHD发生。作者的解释是DLI后的GVHD一般发生在回输4周以后，而体内的CAR-T细胞一般4周后数量就很少了；并且由于未使用淋巴细胞消减（化疗），有调节性T细胞（regulatory T cells，简称Tregs）细胞存在，减弱了GVHD及CAR-T细胞的活性，导致患者整体的缓解率只有40%。Kebriaei等[12]对8例同胞全相合移植后的患者行预防性供者来源CAR-T输注，有1例发生GVHD。Cruz等[13]对4例移植后患者（2例同胞全相合，2例非血缘）进行供者来源的CAR-T细胞回输，3例获得缓解，1例疾病进展，无一例出现GVHD。总之，与DLI相比，非单倍体移植后供者来源CAR-T治疗的GVHD发生率较低。 2．单倍体移植后CAR-T细胞输注后的GVHD：单倍体移植后的GVHD发生率要高于同胞全相合及非血缘供者移植。Chen等[8]使用CAR-T治疗了6例单倍体移植后血液学复发的急性B淋巴细胞白血病患者，其中3例发生了Ⅱ~Ⅲ度的急性GVHD，但没有Ⅳ度的GVHD发生，也没有患者因GVHD死亡。与半相合的DLI相比，Zeidan等[14]对40例单倍体移植后患者行DLI回输，10例出现急性GVHD，其中6例出现了Ⅲ~Ⅳ度急性GVHD。Yan等[15]使用改良的DLI（DLI输注后加用4~8周的免疫抑制剂）治疗了50例单倍体移植后的患者，40.3%患者出现Ⅲ~Ⅳ度的急性GVHD。虽然目前单倍体移植后供者来源的CAR-T资料较少，但从现有资料来看，CAR-T输注后的GVHD发生率与DLI相比似乎并非让人无法接受。此外，GVHD的发生似乎与患者的肿瘤负荷有关，肿瘤负荷低则GVHD发生率低。Cheng等[16]使用供者来源的CAR-T治疗6例移植后微小残留病变（minimal residual disease，MRD）阳性患者，全部患者未发生明显GVHD。Kebriaei等[12]对9例单倍体移植后的患者行预防性供者来源的CAR-T输注，其中2例患者发生了急性GVHD。 二、如何减少移植后供者来源CAR-T治疗后的GVHD发生 从理论的角度如何阐述移植后供者来源CAR-T的GVHD情况呢？Jacoby等[17]为了研究CAR-T细胞在异基因环境下的功能，给异基因移植后的小鼠输注CAR-T细胞，发现CAR-T细胞可以有效地杀灭瘤细胞，但也可引起致命的急性GVHD，且此现象仅仅发生于肿瘤细胞存在的环境中，说明肿瘤负荷与急性GVHD有关，此外异基因来源CAR-T引起的GVHD主要是由CAR-T细胞中CD4+细胞所引起。使用移植后供者来源的CAR-T细胞的目的是尽可能消灭白血病细胞，同时尽量减少GVHD对脏器的损伤。Ghosh等[18]对异基因移植后的小鼠注射淋巴瘤细胞来模拟肿瘤复发，随后给小鼠输注供者来源的CD19-CAR-T细胞，作者观察到供者来源的CAR-T可以有效发挥抗肿瘤效果，却并不引起GVHD发生的增加；反之，给小鼠输注无功能的CD19-CAR-T细胞，小鼠很快死于肿瘤及致命的GVHD，作者认为有功能的供者来源CAR-T可以抑制同种反应性T细胞的反应。此外，供者来源的CAR-T细胞在扩增中有部分细胞未被定向诱导，是否在GVHD中发挥作用以及发挥何种作用尚不清楚。总之，供者来源的CAR-T的确存在引发GVHD的风险，如何增加/延长CAR-T治疗的效果、降低GVHD的发生率（如加用环孢素等免疫抑制剂）尚在探索中。 以下几项技术途径可以减少供者来源CAR-T细胞输注的GVHD发生概率。第一是加强淋巴细胞消减的强度。输注HLA不相合的T细胞将会被患者的T细胞识别并排斥，所以加强患者输注CAR-T之前的淋巴细胞消减的强度也许有助于在患者淋巴细胞恢复前，供者来源的CAR-T细胞可以充分进行扩增及消灭白血病细胞[18]。第二是CAR-T细胞的共刺激结构域的类型似乎会影响CAR-T细胞的GVHD，使用CD28的CAR-T细胞的GVHD发生率似乎比使用4-1BB共刺激结构域的CAR-T细胞低。作者的解释是有CD28结构域的CAR-T细胞不仅通过CAR，而且也通过TCRαβ来接受信号，这样导致细胞耗竭与死亡，而使用4-1BB作为共刺激结构域的CAR-T细胞则不是这样[6,20]。第三是使用基因编辑技术来敲除供者来源CAR-T细胞的TCRαβ，从而防止GVHD[21]。理想中的CAR-T细胞应该是"现成的货架产品（off the shelf）"，这样可以解决许多移植后CAR-T细胞采集和制备的问题。为了防止GVHD，有人就设想将TCRαβ基因用基因编辑技术敲除，这样T细胞就不表达TCRαβ。由于有各种不同的基因编辑技术，每种技术的效率不一样，理论上来说不可能100%敲除TCRαβ基因，所以残存的小部分细胞也许仍然会引起GVHD[22,23,24,25]。第四是使用非基因编辑技术或者对CAR-T细胞进行修饰，使其表达TCRαβ受体的抑制信号。Gilham等[26]使用截短的CD3ζ作为TCR抑制分子，在小鼠模型中可以保留CAR-T活性却不引起GVHD。第五是诱导多功能干细胞来源的CAR-T。为了解决健康供者反复捐献细胞以及建立不同HLA类型的细胞系，有研究者诱导出了多功能干细胞来源的CAR-T[27]。CAR-T结构可以通过病毒转导入多功能干细胞，并且多功能干细胞可以自我更新，这样可以源源不断生产通用的CAR-T产品。此方法目前尚未应用于人类，安全性和有效性尚待评估。 总之，移植后供者来源的CAR-T治疗大大丰富了移植后预防复发的手段，给患者提供了一个强有力的治疗选择。GVHD作为供者来源CAR-T的副作用，有许多研究者正在通过不同的手段来避免其发生，相信不久的将来，更有效、效果更持久的货架型CAR-T产品将会出现。 参考文献（略）
