聂志余作者单位：同济大学附属同济医院神经内科
卒中是严重危害人类健康的疾病之一，在我国已超过心血管疾病和恶性肿瘤成为第一位死亡病因。循证医学表明，急性缺血性卒中最有效的治疗是在发病后的早期进行血管再通治疗，以挽救缺血半暗带，恢复神经功能。目前血管再通的方法主要有rt-PA静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓及颅内动脉支架治疗等。血管再通治疗有其局限性，除了要求在发病后有效的时间窗内进行，还可能存在开通后血管再闭塞、出血转化甚至死亡等并发症。因此，若能在血管再通治疗前有效预测可能的预后和并发症，对选择适合的血管再通方法至关重要，可直接影响治疗决策的制订，并可为患者减轻痛苦、改善预后、节省医疗费用。为此，近年来国外相继研发出多种用于预测血管再通治疗预后及风险的预测模型，并在国内外进行了大量的研究验证，现回顾总结分析以为临床应用提供参考。
1 急性缺血性卒中早期血管再通治疗预后的评判标准
目前还没有关于急性缺血性卒中早期血管再通治疗预后的专门评判标准，预后的评判与非血管再通治疗一样，发表的研究中最多采用的是发病后90 d时患者mRS评分，少数使用Barthel指数（Barthel index，BI），个别的研究将二者结合起来使用。少数研究采用出院时这一时点的mRS评分来评估患者的预后。通常将mRS评分0～2分、BI≥90分作为预后良好的评判标准，mRS评分3～6分、BI＜90分，或接受静脉溶栓后mRS评分5～6分为预后不良的评判标准。
2 急性缺血性卒中出血转化的评判标准
急性缺血性卒中超早期血管再通治疗最严重的并发症是出血转化（hemorrhagic transformation，HT）。HT可以发生在溶栓或机械血管再通治疗的当时，也可在治疗后一段时间。临床症状出现恶化应立即复查脑CT，单纯的临床症状恶化并不能诊断为HT，必须结合脑CT出血病灶才能诊断，这属于症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）；临床症状无变化也可能出现了出血转化，属无症状性颅内出血。比较经典的分类是根据影像学表现中有无血肿占位效应，将出血转化分为脑血肿形成（parenchymal hematoma，PH）和出血性梗死（hemorrhage infarction，HI）。实际上症状性颅内出血转化才是临床研究的重点，目前症状性颅内出血转化有三个评判标准：一是欧洲急性卒中协作研究-Ⅱ（European Cooperative Acute Stroke Study-Ⅱ，ECASS-Ⅱ）标准，定义为血管再通治疗后7 d内相对基线或最低NIHSS评分增加≥4分，CT显示脑出血，这是应用最多也是最实用的评判标准；二是静脉溶栓实施安全监测研究（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study，SITS-MOST）标准，定义为血管再通治疗后22～36 h内相对基线NIHSS评分增加≥4分，CT/MRI显示有占位效应的血肿；三是美国国立神经疾病与卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）卒中静脉溶栓研究标准，定义为血管再通治疗后36 h内出现任何临床恶化的表现，同时CT显示脑出血。
3 急性缺血性卒中静脉溶栓预后预测评分的应用
自1995年NINDS试验证实了急性脑梗死发病后3 h内静脉溶栓治疗是安全有效的以来，开启了急性脑梗死静脉溶栓治疗的新时代。ECASS-Ⅲ试验表明急性脑梗死发病后3～4.5 h静脉使用rt-PA溶栓治疗仍然安全有效，把治疗时间窗扩大到发病后的4.5 h，并促进了多国脑梗死急性期管理指南进行更新，脑梗死急性期溶栓治疗的比例也大幅度增加。然而，静脉溶栓的有效率并不高，约为33%，于是学者们探讨影响静脉溶栓治疗不良预后的相关因素，以期筛选出适合溶栓的患者。以来，先后研发出洛桑急性卒中登记分析（acute stroke registry and analysis of Lausanne，ASTRAL）评分、SEDAN（sugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS）评分、DRAGON（dense artery，mRS，age，glucose，onset to treatment time and NIHSS）评分、缺血性卒中风险预测评分（ischemic stroke predictive risk score，iScore）和卒中溶栓多模式结局评分（multimodal outcome score for stroke thrombolysis，MOST）等10余个预测静脉溶栓预后的评分。
这些预测评分所选的预测因子不尽相同，但主要因子包括基线NIHSS评分、年龄、发病到接受治疗时间、基础血糖水平、CT早期梗死征象。有的模型比较全面，预测因子包括了性别、基线血压水平、院前生活状态、基础心脏疾病（心房颤动、充血性心力衰竭）和并发症（如癌症、肾功能衰竭）等相关指标；少数模型纳入种族、体重、血小板计数、溶栓前抗血小板聚集药物服用情况、脑白质疏松等指标。预测模型中包含的预测因子少可能影响预测的准确性，如果纳入的预测因子多则使预测变得烦琐实用性差，并且相同的预测因子在不同的患者其权重可能也不一样，使得预后预测模型预测出血转化和预后的准确性大打折扣。因此，在急性缺血性卒中溶栓治疗的真实世界中，采用预测模型来选择溶栓患者的还很少，主要是用于临床研究，预测模型的应用也未写入美国及中国等国家的急性缺血性卒中的诊疗指南。大多数医师都是根据指南的溶栓适应证和禁忌证来选择哪些患者采取溶栓治疗，因此急性缺血性卒中溶栓预后预测模型的实际应用还需要进一步多中心大样本研究或是真实世界研究。
Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）是用于评价急性缺血性卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血性改变的简单、可靠的方法，预测溶栓或血管内开通治疗后出血转化和远期预后比较准确，近年来越来越受到重视。有些单位已采用人工智能在脑CT扫描后自动评估ASPECTS评分，其优点是快速、准确，减少了人为主观因素的影响，用于对溶栓或血管内开通治疗病例进行早期筛选，但仍处于临床研究阶段。ASPECTS评分＜6分提示预后不良，溶栓或血管内治疗后出现sICH可能性大，该评分对静脉溶栓及机械取栓患者预后及出血转化的评估具有更高的敏感度和特异性。有学者又研发出专门针对后循环的ASPECTS评分（posterior circulation ASPECTS，pc-ASPECTS）。研究显示pc-ASPECTS评分能有效预测急性基底动脉梗死患者的功能结局及死亡概率，但其在临床应用的研究报道很少。
4 急性缺血性卒中血管内治疗预后预测评分的应用
急性缺血性卒中急诊取栓或支架置入治疗的预后预测研究起步相对较晚，预测模型也较少。最早出现的用于急性缺血性卒中血管内治疗预后预测模型是研发的休斯敦动脉内血管再通治疗（Houston intra-arterial recanalization therapy，HIAT）评分，HIAT评分涉及的预测因子只有年龄、NIHSS评分和血糖水平3项，总分为3分，HIAT评分越高接受血管内治疗后其出院时预后越差。在该评分的基础上加入了ASPECTS评分，称为HIAT2评分，改进后的HIAT2评分大大提高了预后预测的准确性。发表的血管事件总体健康风险（totaled health risks in vascular events，THRIVE）评分最初用于静脉溶栓患者的预后预测，后来研究发现该模型也可用于急性缺血性卒中血管内治疗出血转化和预后的预测。斯坦福年龄和DWI（Stanford age and DWI，SAD）评分是提出来的，只选入年龄和DWI的梗死病灶体积两个预测因子，研究表明该评分对接受血管内治疗患者出院时预后具有预测价值，但鲜见后来有应用的报道。匹兹堡血管内治疗反应（Pittsburgh response to endovascular therapy，PRE）评分也是近年研发出的用于急性前循环闭塞血管内开通治疗患者预后的预测模型，该模型包括了年龄、NIHSS评分和ASPECTS评分3项重要内容，PRE评分=年龄（年）+2×NIHSS评分-10×ASPECTS评分，同时研究者还对PRE评分与SPAN（stroke prognostication using age and NIHSS）、THRIVE、HIAT2和iScore多种预后评分进行比较，结果认为PRE评分最优。最近一项研究表明，在HIAT2、THRIVE和PRE评分对急性前循环大血管闭塞所致脑梗死患者血管内开通治疗预后预测模型的基础上，增加了脑血管侧支循环分级这一影响因子，结果表明与未增加侧支循环分级的预测模型相比，增加侧支循环分级的预测模型明显提高了预后预测的准确性。
综上所述，无论是急性缺血性卒中静脉溶栓还是血管内开通治疗，其预后预测模型都有其自身的局限性，正因如此这些预后预测模型未能被广泛使用。影像学指标可能对预后预测更为重要，特别是在ASPECTS评分的基础上增加脑血管造影如CTA/MRA和侧支循环分级这两个因子，利用人工智能在急诊做脑CT/MRI的同时自动计算得分预测急性缺血性卒中患者预后、指导筛选适合血管再通治疗的患者可能是未来发展的方向。本文选自《中国卒中杂志》6月第14卷第6期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
