燥证,喻氏谓属热而沈氏讲属凉,然他们所谓都是燥证的一个方面。故吴鞠通俞根初都指出,燥有热燥而凉燥之分。其机理喻以蒸笼,如水火不偏,则熏蒸而无燥;如火盛水少则无气为热燥;水多火微则蒸不起气来为凉燥。临证必须有此两种概念,则易分析,但仍凭见证为依据,方能无误。
四损者,乃气虚、血虚、阴虚、阳虚是也。杨栗山所谓气血两虚、阴阳并竭是也。而大劳、大欲、大病、久病、老人、产后、先天不足、后天失调是其因。气虚者,乃真气不足也,其症气不足以息,言不足以听,或欲言而不能;血虚者,乃真血不足也,其症通身萎黄,两唇白,或素有失血之证;阴虚者,乃真阴不足也,其症肌肤甲错,五液干枯;阳虚者,乃真阳不足也,其症厥逆,下利,肢体畏寒,口鼻气冷。单虚者单治,兼虚者兼治,虚而兼寒者温而补之,虚而兼仍贿清而补之,虚而兼实者须审其标本、先后、缓急、多少随机而治之。
仲景说:太阳病欲解时从巳至未上。巳至未就是北京时间上午9时至下午3时。这个时间正是阳气最盛的时间。太阳病本来是风寒损伤了卫阳的证候,故遇阳盛之时卫阳有所帮助,而故能自愈。但这不是绝对的,不可完全依靠,只可作为治疗本病的有利条件之一。
虚热证是虚而兼热或兼火的证候,亦称之为虚火,非单指阴液不足,阳气相对偏虚盛的虚性亢奋病理状态。其形成,或因虚而生热,或热久致虚,或体虚兼患热证。临证证候与火热证相同,其主症为烦热而口渴喜冷饮,但服清凉泻火药不效或反加重,只有用滋阴养血生津而引火归原,或甘温除热之法方效。如伤寒后期竹叶石膏汤证,阳明经病人参白虎汤证,口糜龈烂之甘露饮证及十味地黄汤证,咽痛之养阴清肺汤证等。
头不痛项不强则便知非太阳证;但头痛不项强也非太阳证,如项强痛反不恶寒,脉不沉,不可谓非太阳病。太阳病以头项强痛为提纲。
结胸是伤寒误用下药而成的胸腹硬痛的证候,分为大、小、寒、热、水、血、痰、食八种。其中胸腹不按自痛而按之更痛者,为大结胸;心下按之则痛不按不痛者,为小结胸;兼不热不渴而小便清白,为寒结胸;兼烦渴便闭者,则为热结胸;兼怔忡头汗无大热而揉之有水声者,为水结胸;兼漱水不咽而喜妄如狂,大便黑小便利者,为血结胸;兼脉滑喘嗽者为痰结胸;兼气口脉大则为食结胸。
人参白虎汤之“背微恶寒”、“时时恶风”,非谓之表不解,乃因内热太盛,自觉室温较低而有背微恶寒或时时恶风之感觉。
胸背腰痛则皆有因痰者。痰者,痰饮也,为水湿不能吸收所致,脉多带滑象。同时,痰饮在胃即呕而在上则眩,在心则悸,在背则冷,在胁则胀,在肺则咳喘,在胸膈则满闷短气,郁于经络则麻木偏枯。若忽患腰背胸胁牵引痛,走而不守者,即可考虑痰。但痰与风要加以鉴别,从体质上、脉象上和患者每感痛处有寒凉重着的感觉等,稍加留意,不难辨认。
辨证心法。
辨证要结合整个证候群进行综合分析而不要单凭某一症状。如伤寒的证候群和温病的证候群好辨,假如单凭一“恶寒”症,究竟属风、属寒、属湿、属热,如何能认清呢?因此,辨证一定要注意四诊合参,综合分析,方不致误。
若表里证俱在时,症状是区别表里多少的关键;虚实证俱在时,脉色、腹诊相结合是区别虚实多少的关键;但对大实如羸状或至虚有盛候的患者必 须按腹,若腹满硬痛拒按则为实,腹软喜按者为虚。
寒仍绘假之辨别关键,一在于舌苔的干燥与否,二在于口渴喜冷与否。真热假寒,必见舌苔干燥,口渴喜冷;真寒假热,则舌苔多润滑,口虽渴而不喜冷饮。当明辨之。
虚火上逆(炎)有两种情况,一是阴虚则须用滋阴降火;二是阳虚(虚阳外越),则须用引火归原。阴虚水不济火而致虚火上炎者,小便必黄赤,脉必兼数,兼见面赤唇红或口鼻出血而齿痛齿衄等症;如系虚阳外越者,为阴盛龙雷之火浮越,亦现面赤口渴烦躁等热象,但口虽渴而不欲饮,小便必清长,脉沉小兼迟或浮大无根(尤其须注意右迟之脉),更有下肢发凉的见症。二者性质不同,应当明辨之而不可误人。
伤寒乃百病之基础,伤寒之方可通治百病,善治伤寒者则杂证自易,确实如此。如承气汤不是单纯治伤寒的,当归四逆汤也不是单纯治伤寒的。可用承气汤治腹泻、痢疾、失眠、昏迷、咳嗽、发热、郁证、虫证、瘀证、痰证、火证、湿证等病证,均可取得良效,特别是一些危急重证,用之更是得心应手,往往一剂承气,即可救危难于既倒而使病人转危为安。曰人用当归四逆汤治疗冻疮,用桃仁承气汤治疗宫外孕一一均说明一个道理,即伤寒为百病之基础,伤寒方通治百病,关键在于掌握伤寒每一方剂之功能、主治病证和应用规律,临证运用才会得心应手。
小儿之热,如手心热盛多为肠胃积滞,每以保赤万应散开泄之而愈;如手背热多系(或兼)表证,宜疏风清热而发散清解之。
高热证要注意其兼表、兼里各个方面。兼表者多无汗,间有恶寒;兼里者必大便秘而腹胀痛拒按。前者宜汗,而后者宜下,看证无误才能取得效验。
战汗一症,多出现于外感热病病程中,为邪盛正虚之时,突然出现战栗而继而全身汗出,是正邪交争之象。有战后脉静身凉而愈者,此为正盛邪去,有战栗而不汗出者,或战而汗出不泽者,或战而汗出太过者,均属正虚之危象。若战而汗出太过来复汤既济汤可急用之;战而不汗者可啜温水以助之,必要时可助以强心剂;汗不止脉仍大者,以葡萄糖之类辅佐之。热性病过程中,若突然肢冷脉伏,即应考虑战汗之显蛔,做好救治准备。
湿,有寒湿、湿热,有在表在里,有在上在下之分,但都必须以湿为主,寒热只属兼证,居从属地位。如若热胜于湿,寒胜于湿,则不在湿证范围。必须明辨其主次,这是诊断中的一个关键之处。
痰证,要辨别寒热虚实。热痰黄而口渴溺赤者,用竹沥胆星有效。若病垂危之喉间痰鸣者,则忌之。此属虚痰寒痰之属,因三焦火衰而土崩水泛所致,《医学从众录》中风篇曾论及,可参阅之。
太阳头痛大部分为后头部疼痛,但根据临床也有前头部痛者,因为太阳经脉起于目内眦而上额交巅也,但必须具有发热恶寒项强脉浮等方能正确,因这是感冒风寒之表证。
阳虚兼外感风寒者,宜用麻黄附子细辛汤治之。但要考虑夹杂的主次,是阳虚为主稍感风寒呢,还是外感为主稍兼阳虚。前者附子多用,麻黄用量宜少;后者则按麻黄附子细辛汤原比例用之。如病情稍久则可改用麻黄附子甘草汤,必要时还须加人人参。所以临床必须细心体会分析而方能用之妥当。