传染性单核细胞增多症（IM）是由Epstein-Barr病毒（EBV）感染所致的单核-巨噬细胞系统急性增生传染性疾病。该病多见于儿童和少年，但近年来成人IM发病率有上升趋势，且临床表现多样，同时与巨细胞病毒感染、扁桃体炎等症状类似，首诊误诊率高，从而造成延误或不恰当地治疗[1]。本文回顾性分析了山西医科大学第一医院感染科住院并确诊的48例成人IM患者的临床和实验室特点，以提高对该疾病的认识。
对象与方法
一、研究对象
选取山西医科大学第一医院感染科8月至12月住院并确诊的成人IM患者48例为研究对象。IM诊断标准：（1）典型临床表现为发热、咽痛、淋巴结肿大、肝大、脾大（其中3项以上阳性）；（2）外周血异形淋巴细胞>10%；（3）EBV抗体测定（EBV-CA-IgM阳性）；（4）血清嗜异性抗体测定阳性。符合（1）项以及（2）~（4）项中一项及以上者可确诊IM。
二、研究方法
回顾性收集患者的年龄、性别、发病时间、临床表现、实验室检查、结果及治疗和预后情况。计数资料用例数和百分率（%）表示。
结果
一、一般特征
48例患者中男性33例，女性15例，性别比为2.2∶1；年龄18~73岁，平均31.0岁；平均住院14.1 d。分析1月至12月（24个月）44例IM患者，除7月份无病例报告外，其余月份均有病例报告者（图1）。报告4例、19例、25例，以18~25岁年龄段患者最多19例（39.6%），26~33岁年龄段次之，共17例（35.4%）。4例患者有慢性病基础，分别为慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、高血压和糖尿病各1例。
二、临床表现
患者均有发热（100.0%），体温>38.5 ℃共43例（89.6%），以中高热为主，最高体温可达41 ℃，可伴有寒战、畏寒、出汗、乏力、全身酸痛。34例（70.8%）咽峡炎患者咽部、扁桃体、悬雍垂充血，扁桃体不同程度肿大，部分被覆脓性分泌物。淋巴结肿大21例（43.8%），全部患者颈部淋巴结受累，无黏连，伴或不伴有压痛。腹部超声提示脾肿大36例（75%），肝肿大2例（4.2%）。皮疹6例（12.5%），分布于四肢、躯干，消退后无色素沉着及脱屑。其他症状：头晕头痛21例（43.8%）、咳嗽9例（18.8%）、恶心、呕吐7例（14.6%）、乏力5例（10.4%）、眼睑水肿2例（4.2%）、心悸1例（2.1%）。
三、实验室检查
47例患者进行了病毒定量检测，32例阳性（68.1%）。29例检测EBV抗体，EBV CA-IgM阳性15例（51.7%），EBEA IgM阳性10例（34.5%）。血细胞分析：WBC（1.0~17.7）×109/L，其中<4×109/L共8例（16.7%），>10×109/L 11例（22.9%）；淋巴细胞百分比7.5%~82.7%，其中>50%有23例（47.9%）；单核细胞百分比>10%有27例（56.3%）；血小板<100×109/L共8例（16.7%），最低18×109/L。肝功能：肝酶增高40例（83.3%），ALT最高达1 017 U；41例检测ALP、γ-GT，19例（46.3%）ALP升高，24例（58.5%）γ-GT升高，47例检测TBil，其中6例（12.8%）>34.2 μmol/L，最高达271.3 μmol/L。所有患者肾功能及凝血系列未见明显异常。17例检测血清铁蛋白，14例（82.3%）>300 ng/mL，最高达11 656 ng/mL，该患者预后差。36例检测血沉，15例（41.7%）增快。
四、治疗及预后
首诊误诊9例（18.8%），包括布鲁菌感染1例，药物性肝损伤1例，急性扁桃体炎1例，药物性皮炎1例，不明原因肝损伤5例。46例患者给予更昔洛韦（0.25 mg 2次/d）联合抗生素静脉滴注，其中1例联合利巴韦林（500 mg 1次/d）静脉滴注抗感染治疗，2例患者未给予抗病毒治疗。部分患者同时给予保肝、化痰、抑酸、输注血液制品等内科对症治疗。抗病毒疗程4~29 d不等，平均11.6 d。热退时间2~15 d不等，平均5.1 d，2例嗜血细胞综合征患者出院时仍发热。
治疗过程中8例出现不良反应，3例出现皮疹，2例再次发热，考虑药物热，1例出现发抖，1例出现腹泻，1例出现皮肤瘙痒，均给予对症治疗后好转。体温正常后，部分患者不良反应的出现、化验指标未正常、基础病治疗，均导致部分患者住院时间延长。46例（95.8%）患者出院时体温降至正常，症状及化验指标均明显好转。2例患者并发嗜血细胞综合征，其中1例死亡，1例要求出院结果不详。
讨论
IM是一种急性或亚急性传染病，多与EBV感染有关，近年来成人IM报告发病率有增高趋势。但IM具体发病机制尚未完全阐明，现有研究认为免疫因素为IM发生的主要机制，遗传因素及环境因素在IM发生中亦具有一定作用[2]。本组4例患者有慢性病基础，其中2例有慢性肝炎病史，成人慢性肝炎可合并IM，伴肝功能异常时，应与慢性肝炎急性活动期相鉴别。IM一年四季均可发病，本组数据显示除7月份无病例报告外，其余月份均有发病患者，考虑与样本例数少及地域有关。
IM患者年龄18~73岁，年龄波动幅度大，以中青年为主。大多数年轻人在初次EBV感染后都会发生IM[3]，其临床表现多样，常累及全身多个脏器，有2种典型的临床表现，一是急性发作的咽峡炎、颈部淋巴结肿大，另一个是发展缓慢的萎靡不振、肌肉痛、疲劳[4]。本组主要症状为发热、咽峡炎、淋巴结肿大、脾肿大，部分患者症状不典型者易误诊，以皮疹为主要表现者易被诊断为药物性皮疹，急性肝功能损伤可被误诊为急性肝炎、药物性肝损害，咽峡炎易误诊为化脓性扁桃体炎，淋巴结肿大易误诊为急性淋巴结炎等。本组2例患者眼睑水肿，与邓晓风[5]报道鼻塞伴打鼾和双眼睑浮肿是IM的两个重要临床特征相似。值得注意的是，本组1例患者使用青霉素后出现皮疹，有报道称应用氨苄青霉素或阿莫西林后，超过90%的患者可出现多形性皮疹，可引起病情的加重，故氨苄青霉素及阿莫西林应被明确列为忌用药物[6,7]。
实验室检查提示WBC>10×109/L 11例，淋巴细胞百分比及单核细胞百分比可有不同程度增高，肝酶升高可达83.3%，TBil升高12.8%。有研究表明转移酶与IM之间存在正相关，而TBil与IM之间存在着负相关关系，高水平的转移酶提示IM，尤其是男性，而低水平TBil提示IM，尤其是女性[8]。
IM患者外周血中EBV DNA载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22 d后，几乎所有IM患者血清中均检测不到EBV DNA，若IM患者临床症状不缓解，血清中持续较高水平EBV DNA载量，要注意发生慢性活动性EBV感染或EBV相关嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症[9]。EBV CA-IgM阳性一直是IM的诊断依据，但EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例抗EBV CA-IgM产生延迟、有的持续缺失或长时间存在，并且EBV再激活时也可能出现EBV CA-IgM，CA-IgM有时也会出现假阳性（如人巨细胞病毒感染时）[10]，有的既往感染过EBV的患者EBV CA-IgG可能为阴性[11]，这给IM诊断带来一定难度。因此临床高度怀疑IM时，应多次进行EBV抗体或DNA检测。
大多数IM患者在无并发症的情况下可恢复正常，在发病2个月后恢复正常活动，然而在某些情况下可出现严重的并发症，包括上呼吸道梗阻、溶血性贫血、血小板减少、肝炎、心肌炎、脾破裂、神经系统和血液系统并发症[12,13]。本组患者有2例发展为嗜血细胞综合征，是一种严重威胁生命的过度炎症反应，病理生理机制为EBV感染的CTL和NK细胞功能缺陷，并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤，可分为原发性嗜血细胞综合征及继发性嗜血细胞综合征，其中EBV感染为继发性嗜血细胞综合征中常见类型[9]。
参考文献
