体位与术前准备
沙滩椅位，躯干置于床的边缘，背后放一软垫使患者稍微向对侧倾斜，沿床的侧面放一透射线的上肢托或肩托。整个上肢在术中必须能够自由移动或操作。
术中C形臂辅助透视：多角度透视，包括腋位和AP位，AP位透视应注意旋转上臂，多角度观察螺钉的长度。
A-B ：患者体位C-E ：术中置入钢板螺钉后，多角度进行观察，避免螺钉过长，误入盂肱关节
切口体表投影
用 Marker笔标记出锁骨、肩峰、肩胛冈和喙突的骨性标志。
三角肌胸大肌间沟入路：切口始于喙突与锁骨之间，以斜行的方式向远端延长到三角肌附着处。
体表标记位置，于喙突与锁骨之间，斜行延伸至三角止点画出切口线
手术入路
切开皮肤、皮下组织，切口远端三角肌与胸大肌分离，在此容易寻找头静脉。
头静脉的外侧钝性分开三角肌纤维，头静脉和小条三角肌纤维一起向内侧牵开保护，钝性分离三角肌胸大肌间沟到胸锁筋膜，暴露肱骨近端。
切口远端，沿肱骨表面向外侧松解三角肌止点的前1/3；切口中部，在肱骨大结节嵴部位松解胸大肌止点的上部，便于显露、复位和固定骨折块。
术中时刻铭记避免损伤腋神经或肌皮神经。
术中外展上肢可松弛三角肌，有助于切口的显露。
A-B:显露头静脉
C-D:在头静脉外侧钝性分开三角肌纤维，与部分三角肌纤维一起向内牵开保护
E:沿肱骨表面向外侧松解三角肌止点的前1/3,肱骨大结节嵴部位松解胸大肌止点的上部，显露骨折块。
骨折的复位和固定技巧
针对Neer分型的不同类型骨折，有不同的复位技巧。
肱骨外科颈的二部分骨折
可以通过牵拉患肢进行复位
如果骨折断端存在嵌插，可以在牵引的同时应用钝的骨膜剥离子插入断端缝隙之间，同时作为杠杆撬拨复位。
经外科颈的肱骨近端骨折复位后应当注意确认旋转对位，复位的标志有骨折线的对合和结节间沟。
还应该检查肱骨头的后倾角，此时可以屈肘90°，观察此时肱骨头的轴线间同肱骨髁的轴线(同前臂垂直)的夹角，应为30°。
A:经肱骨外科颈的二部分骨折，复位时向远端牵引患肢
B:如果有嵌插，单凭牵引难以复位，可以利用钝的骨膜剥离子插入骨折断端利用杠杆原理复位。
C:复位后应该注意旋转移位，可以通过骨折线的对合以及结节间沟作为标志。
肱骨近端的三部分骨折
在肩胛下肌和冈上肌腱止点缝置粗的不可吸收线，向前牵拉，显露出后方的冈下肌肌腱止点同样缝置粗的不可吸收缝线。
骨质疏松的患者，在复位时应该牵拉并系紧留置的缝线，将三部分骨折转化成二部分骨折，如果使用复位钳，有可能使骨块进一步粉碎，增加复位难度、影响复位后的稳定性。（A-C）
复位应在直视下进行，注意观察骨折线是否对合，是否还留有台阶。
对于二部分骨折，可以通过在近端骨块内置入螺纹导针作为杠杆，或者经过钢板使用非锁定螺钉复位其与肱骨干的位置关系。(D-F)
A-C: 将三部分骨折转化为二部分骨折示意图
D-F:对于二部分骨折可以采取的复位方式示意图
复位后应该使用克氏针临时固定，注意克氏针应该从前方置入，避免影响外侧钢板的放置。
骨折复位且获得临时固定后，除了检查肱骨头的后倾，还应着重透视检查肱骨的颈干角的恢复情况，肱骨颈轴线同肱骨长轴存在135°的颈干角，在复位过程中应当给予恢复。
A:直视复位下骨折块，避免骨折块之间留有台阶
B:复位后用克氏针临时固定，注意钢板放置在肱骨外侧，因此克氏针应该从前方置入
C:复位并临时固定后应该透视检查肱骨颈干角的恢复情况
肱骨近端的四部分骨折
对肱骨近端的四部分骨折，牵开大、小结节的骨块后，首先复位肱骨头骨块。可以在患者腋下垫折叠的铺单或者用拳头作为支点同时牵引患肢，利用杠杆原理复位外翻的肱骨头。或者利用钝头的骨膜剥离子等协助复位肱骨头骨折块(图A-C）
复位后克氏针临时固定肱骨头和肱骨干。
然后将留置的缝线拉紧，复位大、小结节骨块并系紧。
除正位检查颈干角外，同时需要进行腋位或者侧位的透视，检查肱骨干骺端同肱骨干是否存在向前成者向后的成角。（图D-F）
A-C:牵开大小结节，复位肱骨头骨折块示意图
D-F:复位肱骨头后克氏针临时固定及检查前后成角图
钢板固定
钢板的正确位置是：沿肱骨轴线放置，钢板最高处位于大结节顶端下方5~8mm；钢板内则缘稍偏结节间沟后方2~4mm。
透视评估钢板高度保证钢板不向上方突出(钢板模板顶端克氏针不能超过肱骨头最高点)，否则钢板固定后撞击肩峰。
置入锁定螺钉，螺钉长度固定在肱骨头关节面软骨下骨，该位置抗拔出力量最大；对于内侧支撑不稳定、骨质疏松的患者，一定要拧入1~2枚肱骨距螺钉，以获得足够的内侧支撑力。通常肱骨头内拧入5枚螺钉，螺钉的数量根据骨质情况而定，如果骨质疏松，应多置入螺钉。
为了稳定大、小结节，可以在冈上肌、冈下肌肩胛下肌的肌腱止点的腱骨交界处缝线，将缝线穿过钢板周围的缝合孔并系紧，形成张力带的效果，进一步稳定肩袖的结构。
钢板放置的位置术中操作图和部分示意图
伤口闭合
通过透视确认复位和固定后，关闭三角肌胸大肌间隔，常规不需要引流。
术后处理
肢体尽早活动(术后立即开始功能活动相对于制动3周后再开始功能锻炼，患者功能恢复更好）。
术后即开始钟摆运动锻炼(大结节骨折，术后4~6周避免做主动外展和外旋；小结节骨折，术后4~6周内避免做主动内旋和被动外旋)。术后4~6周开始主动锻炼,8~12周开始抗阻力锻炼。
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