3天前
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药评中心，作者 gcplive
来源：药评中心作者：Gcplive
你看到的肺大泡，不一定是肺大泡！
案 例：患者，男，51岁，诊断为高血压，有吸烟史，正在服用氨氯地平片，血压控制达标。血脂4项：总胆固醇（TC）为4.38，正常；甘油三酯（TG）为1.6mmol/L，正常；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为3.84mmol/L，偏高；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为0.90mmol/L，偏低。问：患者需不需要服用他汀类药物？如果需要推荐使用哪一种他汀？第一，需不需要服用他汀？
现行版《中国成人血脂异常防治指南》建议：20~40岁人群至少每5年检测1次血脂；40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂。作为高血压患者，不仅每年要检测血脂，而且应进行动脉粥样硬性心血管疾病（ASCVD）十年发病风险评估。
该患者LDL-C为3.84mmol/L，存在三个危险因素：年龄≥45岁，低HDL-C（＜1.0mmol/L）、吸烟，属ASCVD十年发病风险高危人群。因此，该患者需要服用他汀类药物进行降脂治疗，把LDL-C降至2.6mmol/L以下。第二，选用哪一种他汀？该患者的LDL-C为3.84mmol/L，LDL-C的目标值为2.6mmol/L。降脂幅度：（3.84-2.6）÷3.84=32%。可选药物：普伐他汀（20~40mg）、洛伐他汀（20~40mg）、匹伐他汀(1~2mg)、辛伐他汀（10~20mg）、阿托伐他汀（10mg）。他汀类降脂作用存在个体差异，而且中国人更敏感，因此应从小剂量开始。最后选何种他汀，还需考虑禁忌症和药物相互作用。
第三，他汀类药物的相互作用阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀主要由CYP3A4代谢，相互作用较多；氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，与氟康唑等CYP2C9抑制剂合用应慎重；普伐他汀、瑞舒伐他汀的代谢不显著，相互作用较少。该患者正在服用氨氯地平，因此尽量避免使用辛伐他汀。
需要特别提醒的是：所有他汀类药物，都通过肝摄取膜转运蛋白（有机阴离子转运蛋白）的转运，进入肝细胞中发挥抑制胆固醇合成作用。吉非贝齐、环孢素等药物，对有机阴离子转运蛋白有抑制作用，可显著增加他汀类的血药浓度，存在严重的相互作用。
第四，何时服用效果最佳？肝脏24小时都在合成胆固醇。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀：半衰期较长，可抑制24小时胆固醇合成，因此降脂作用大，可任意时间服用。胆固醇的合成在0:00~3:00达到高峰。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀：口服吸收快，半衰期短，主要抑制0:00~3:00胆固醇合成，因此降脂作用小，需睡前服用。洛伐他汀、匹伐他汀比较特殊。洛伐他汀：食物可促进洛伐他汀的吸收。若空腹服用，洛伐他汀的吸收降低30%，因此应晚饭后0.5小时内服用。匹伐他汀：大部分通过粪便排出体外，部分可被重吸收，即存在肠肝循环，这是其消除半衰期较长的主要原因。因此说明书要求晚饭后服用。常用他汀类降脂药最佳时间
主要参考文献：中国成人血脂异常防治指南（修订版）高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识（版）匹伐他汀临床应用中国专家共识
