很多类风湿关节炎患者质问医生，我就是关节痛，拍个片子就行了。化验血、做肺CT干嘛呢，医生是不是在坑我？类风湿关节炎主要病理改变为滑膜炎，引起关节肿痛及功能障碍，病情进展还引起骨破坏、关节畸形。引起滑膜病变的细胞因子也会引起关节以外组织器官受累，大约40%类风湿关节炎会出现关节外器官组织受累。关节外组织器官受累隐匿，易被忽视，但当出现关节外表现时，多提示预后不佳，治疗难度加大。▼类风湿关节炎关节外受累表现骨丢失骨丢失可由制动、炎症和糖皮质激素治疗等引起。全身性表现最常见骨质疏松，而在局部则表现为关节周围的骨丢失，为免疫细胞引起局部骨形成受抑制所致。肌无力类风湿关节炎所致滑膜炎、肌炎、血管炎是引起肌无力主要因素，糖皮质激素、羟氯喹、他汀类降脂药物等也可引起肌无力。血液系统贫血最常见。类风湿关节炎疾病本身可造成慢性病贫血，与疾病活动度相关，病情控制后贫血往往得到纠正。非甾体抗炎药物有引起胃肠道损害风险，可导致消化道慢性失血。白细胞和血小板减少也常见。Fely综合征是类风湿关节炎一个特殊类型，指类风湿关节炎同时伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。需要注意的是，出现Fely综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多合并有下肢溃疡、色素沉着皮下结节，关节畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。类风湿关节炎也可引起血小板升高，与疾病活动度保持平行。类风湿结节最常见的皮肤受累表现。类风湿结节多位于关节隆突及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、头枕部、跟腱等处。类风湿结节的存在提示类风湿关节炎病情活动。类风湿血管炎类风湿关节炎继发系统性血管炎少见。体检能观察到指甲下或指端出现的小血管炎，临床上常表现为雷诺现象，少数出现肢端缺血坏死性溃疡。眼部受累类风湿关节炎的眼部受累包括表层巩膜炎、巩膜炎、外周溃疡性角膜炎，较罕见的情况下还可出现葡萄膜炎。眼干，伴或不伴口干是类风湿关节炎合并干燥综合征一个典型特征。淋巴结病30％类风湿关节炎发生淋巴结肿大，多见于病情活动及类风湿因子阳性的男性患者。病理显示淋巴滤泡散在均匀性增生，该特征有助于与淋巴瘤的鉴别。神经病变多种神经系统异常可能与类风湿关节炎有关，可累及周围神经系统或中枢神经系统，可由局部因素或全身因素导致。神经受压是类风湿关节炎出现神经系统病变的常见原因。正中神经在腕关节处受压可出现腕管综合征，还可表现为脊髓受压、神经根受压，从而出现感觉异常和力量的减弱，腱反射亢进，病理反射阳性等。小血管炎的缺血性病变还可引起多发性单神经炎。心脏病变类风湿关节炎所致心脏病变以心包炎最多见，多见于类风湿因子阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。还可见心内膜炎、心肌炎和冠脉血管炎。尽管类风湿关节炎发生冠状动脉疾病、心力衰竭和心房颤动的风险增加，但并不常见。胸膜、肺病变类风湿关节炎的肺部受累可包括胸膜炎（表现为胸腔积液）和肺实质性病变(如肺间质性纤维化、肺结节、闭塞性细支气管炎和机化性肺炎等)。肺间质纤维化是最常见的肺病变，约见于30％的患者，主要表现为活动后气短，高分辨率CT和肺功能有助于早期诊断。治疗类风湿关节炎药物也可能引起肺部病变。如果已存在明显肺间质性纤维化，临床上往往不再选择甲氨蝶呤、来氟米特等药物。由于治疗类风湿关节炎药物具有免疫抑制作用，容易继发肺部感染。肺动脉高压也需要特别关注，其可由肺内动脉病变或肺间质病变引起。肾脏病变类风湿关节炎对肾脏的直接影响较少见，可表现为局灶性肾小球肾炎、可能的膜性肾病和类风湿血管炎。但药物毒性所致肾脏损害较多见，广大病友认为最安全的中药引起肾损害并不少见。消化道类风湿关节炎本身很少引起消化道病变，而多与抗风湿药物相关。抗风湿改善病情药物会引起胃肠道反应，非甾体抗炎药可引起胃黏膜损害，从而表现为上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪。▼危险因素类风湿关节炎的关节外受累是病情严重的标志，且与并发症发病率等相关。全身性、关节外病变的危险因素包括：年龄、类风湿因子或抗核抗体阳性、HLA-DRB1共同表位的等位基因、早期失能及吸烟。▼应对方案均衡饮食，戒烟，运动干预，增加肌力。
充分评估病情活动度、并发症及合并症。
早期用药，积极控制炎性病变，选择联合用药和生物制剂等，争取快速达标。
选择副作用小药物，避免大剂量、长疗程应用糖皮质激素。
应用保护性药物。补钙、补充维生素D及二膦酸盐药物预防和治疗骨质疏松，质子泵抑制剂保护胃黏膜，叶酸预防甲氨蝶呤胃肠道反应、骨髓抑制剂肝损害等。
作者：丽水人民医院 风湿免疫科 王小冬副主任医师
