小建中汤 (方组、临证参考用量)桂枝9g 炙甘草6g 大枣工2枚芍药18g 生姜9g 胶饴30~--50ml 上5味，以水1400ml，煮取600ml，去滓，温服200ml，每日3服。胶饴冲服。 (功效]温中补虚，缓急止痛。 (主治] 主证：心悸而烦，腹中痛，虚怯少气，面色不华，神疲乏力，苔白润，舌质淡，脉涩或弦或缓弱． 副证：手足烦热，咽干口燥，四肢酸痛，梦遗失精，鼻衄，里急。
(临证加减]
L自汗者，本方加黄芪、防风。
2．盗汗者，本方加浮小麦、桑白皮、青蒿、地骨皮。
3．胃纳不佳，食欲停滞者，加鸡内金、神曲、党参，或白术、茯苓、莱菔子、炒谷麦芽等。 4．气血明显虚弱者，酌加肉苁蓉、黄精、枸杞子、当归、炙黄芪、熟地黄等。
5。有瘀痛者，加田七；有痹痛者，加桑寄生、姜黄；有虚秘者，酌加生地黄、生白术、火麻仁、生首乌、肉苁蓉等。
6。有咳嗽者，加川贝；心烦不宁者，加酸枣仁、炒栀子、淡豆豉。
7．反酸及干呕口吐涎者，加川连、吴茱萸；少腹冷痛者，加沉香、小茴香。
8．吐蚘，腹痛时时发作，腹痛喜温喜按者，加川椒、雷丸、使君子等。 ．
9。本方治疗胃病的体会：凡胃病，有下列四点中之一二项，便可用本方：①胃痛时必兼肢冷且喜按；②中虚，内无热邪，便结而小便不黄者；③El虽渴必喜热饮，舌苔多淡或色白者；④腹中急痛，心悸，脉象弦缓或涩弱者。 [广东医学．祖国医学版，1965，(6)： 17]、 10．本方加味治疗消化性溃疡：药用小建中汤加黄芪治疗消化性溃疡，25天为1个疗程．临证加减：反酸者，加乌贼骨、川贝母l痛甚者，加延胡索、丹参、川楝子。：
11。本方加味治疗寒性溃疡病：以小建中汤加味治疗溃疡病属虚寒证者。处方组成及用法，黄芪12g，桂枝9g，白芍18g，生姜3片，大枣7枚，炙甘车5g，饴糖50g(冲)。上方水煎去渣，加入饴糖烊化，每日1剂，分2次服。连服7剂为1个疗程，于第8天服粗鹿茸(价廉效佳)3g．鹿茸焙成焦黄色，研细末，用鸡汤或瘦肉汤送服。服鹿茸后忌食豆类3天。
12．本方加减治疗胃炎与胃溃疡：以小建中汤加黄芪(即黄芪建中汤)加减，药用黄芪、白芍、大枣、麦芽各30g,；桂枝10g，甘草6g，玄胡15g。大便色黑者加乌及散(乌贼骨、白芨各15g)；病久者加丹参20g；胃脘冷痛甚者加良附丸(高良姜12g，香附15g)；便溏纳呆加白术、焦山楂各15g。
13．本方加减治疗胃倾倒综合征。胃倾倒综合征是胃切除后，出现的一系列血容量不足的临床症状和合并症。以小建中汤加黄芪(黄芪建中汤)加减，药用黄芪、党参各30g，芍药20g，桂枝、炒白术各15g，甘草、玫瑰花各lOg，炮姜6g，大枣5枚。贫血者加当归12g，枸杞子15g，阿胶、鹿角胶各6g；脘腹胀满者加香橼、炒枳壳、煨木香。失眠者加肉桂、黄连各工0g；吻合口溃疡者加浙贝母lOg，生三七粉6g；吻合口炎症、舌苔黄厚者加蒲公英20g，黄芩lOg，减桂枝为6g，去炮姜；大便稀溏加入炒扁豆lOg，山药、麦芽各15g，芡实20g
14．变通小建中汤治疗胃痛：将小建中汤原方中之桂枝改为肉桂，生姜改为干姜，并加大白芍、肉桂、干姜、饴糖四味药的剂量。药用肉桂20~30g，白芍24~36g，干姜15~30g，炙甘草15g，大枣15g，饴糖90g(可用白砂糖代替)。胃痛剧烈腹微闷胀者加延胡索15g，木香12g；上消化道溃疡加地榆24g。
15．本方治疗习惯性便秘：药用饴糖30g，白芍15g，桂枝6g，炙甘草5g，生姜3片．，红枣3枚。后5味用清水600ml煎取400ml，滤渣，人饴糖加温令化，空腹热服，每日2次，7日为1个疗程。
16．本方加黄芪，治虚劳里急，诸不足，名黄芪建中汤。[金匮要略]
17．本方加当归，治产后诸虚不足，腹中痛引腰背，少腹拘急者，名当归建中汤。[千金翼方] 18．本方加前胡、细辛、黄芪、橘皮、人参、当归、茯苓、麦门冬、半夏，去饴糖．治脏腑虚损，潮热自汗，将成劳瘵者，名乐令建中汤。[和剂局方]
19．本方加当归、白术、人参、麦冬、川芎、附子、肉苁蓉、半夏、黄芪、茯苓、熟地、去饴糖。治阴斑、劳损，名十四味建中汤。[和剂局方]
一、小建中汤证(102)[原文]伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。(102)[提要] 里虚兼感外邪的证治。 [释义] 本条论述中焦虚寒、气血不足而兼感外邪的证治方药。伤寒二三日，尚属病之早期，当有发热恶寒、头痛脉浮等表象。今见心中悸而烦，必须认真分析其原因。若心烦而喜呕，伴见往来寒热、胸胁苦满等症，则为邪传少阳，治当和解，主以小柴胡汤；若心烦口渴、高热汗多，当属邪传阳明，治宜清下，主以白虎、承气等方。若心悸而渴、饮水则呕，并见小便不利等症，则为水气停蓄，饮邪凌心，治宜温阳化饮，主以茯苓甘草等方。然此条既未言及诸症，亦未治以诸方，反以小建中汤方主之，以方测证，则知其必为中焦虚寒、气血不足，而复为外邪所感，以致表里同病。 结合100条原文理解，二者皆属表里同病，惟本条为太阳太阴同病，而100条所论为少阳太阴同病，是以所见证情同中有异。太阴之病，是中焦虚寒、气血不足，此二者所同之处，故有心神失养之悸烦，经脉失濡之腹中痛，气血不充之脉涩等症。而本条表证为病在太阳，故当见发热恶寒、身痛脉浮等；而100条则为少阳邪郁，故可见呕烦腹痛、胁痞脉弦等症，此二者所异也。然就其治疗原则而论，表里同病里虚者多宜先里后表，故二者均先主以小建中汤，温建中土，调补气血。待气血充盈、脾土复健之际，无论太阳、少阳之邪，皆可因正气得复而自行解除。设若未解，视其邪之所在，或汗或和，此又随证遣方用药之理也。 [选注] 程郊倩：可见阳去入阴，必有其先兆，善治者，急宜杜之以未萌矣。心中悸而烦，则里气虚而阳为阴袭，建中汤补虚和里，保中州，以资气血为主。虽悸与烦，皆小柴胡汤中兼见之证，而得之二三日，里证未必便具，小柴胡汤非所与也。(<伤寒论后条辨。辨少阳病脉证篇)) 汪苓友：伤寒二三日，邪当传里之时。今则别无他证，但心中悸而烦者，此外邪已微而不传，正气骤虚不能自持也。盖阳气内虚则心悸，阴气内虚则心烦，故与小建中汤，以建其里气之虚。愚以此条病，必是太阳伤寒发汗之后所变，故建中汤，即桂枝汤小变其制也。(<伤寒论辨证广注。卷四)) 徐灵胎：悸而烦，其为虚烦可知，故用建中汤以补心脾之气。盖栀子豉汤治有热之虚烦，此治无热之虚烦也。(<伤寒论类方．桂枝汤类)) <医宗金鉴)：伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调营卫也。(<医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论注。太阳中篇)) 尤在泾：伤寒里虚则悸，邪扰则烦。二三日悸而烦者，正虚不足，而邪欲入内也。是不可攻其邪，但与小建中汤，温养中气。中气立则邪自解，即不解，而攻取之法，亦可因而施矣。(<伤寒贯珠集。太阳权变法)) [评述] 历代医家对本条所论证候看法基本一致，大多认为其为表里同病，而以里证为病理重心。对里证的认识，多倾向于脾气不足、气血两虚。心悸一症， 自以虚证为多；而对心烦一症，则有主张邪扰者，有认为阴弱者，观点不尽相同。笔者认为，在复杂的病理状态下，将某一症象单纯解释为某一特定病机的体现，有失偏颇；症象的出现，往往是多因素相互作用的结果。因此，在里虚已著而外邪未解的情况下，心悸而烦，既是邪气扰乱心神的体现，更是气血失养之病象，若加凿分，则太过拘泥。 [治法] 温中健脾，调补气血。 [方药] 小建中汤方(参见100条)。 [方义] 本方虽以桂枝汤为基础，然倍芍药而重用饴糖，则变解表之剂，而为建中之方。方中饴糖、甘草、大枣，味甘性温，补益脾胃，温建中州，中气得复而气血生化有源。桂枝、生姜性味辛温，与甘药相合，而奏辛甘化阳之功。倍用芍药之酸寒，得甘药之助，而成酸甘化阴之义。如此甘温建中而阴阳气血双补，可使阴阳平调，营卫协和，是以本方具有调补气血、内外兼顾之功。 值得强调的是，本方与桂枝汤组成药物仅差一味，然其组方大旨却自此而变。桂枝汤桂芍等量，与甘药相伍，辛甘助阳，酸甘化阴，“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”，然究以辛甘发散为重，故解肌祛风、调和营卫为其主要功效。而本方加用饴糖，以甘温建中为主，且倍用芍药而增其化生阴血之力，是以本方虽具桂枝汤之基本组成和功效，却以调补里虚为其主要功效，而兼具调和营卫之作用。 [方论选] 成无己：脾者，土也，应中央，处四脏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以建中名焉。胶饴味甘温，甘草味甘平；脾欲缓，急食甘以缓之；建脾者，必以甘为主，故以胶饴为君，甘草为臣。桂枝辛热，辛，散也、润也。荣卫不足，润而散之；芍药味酸微寒，酸，收也、泄也，津液不逮，收而行之；是以桂枝、芍药为佐。生姜味辛温，大枣味甘温；胃者卫之源，脾者荣之本，(黄帝针经)曰荣出中焦、卫出上焦是也；卫为阳，不足者益之必以辛；荣为阴，不足者补之必以甘；辛甘相合，脾胃健而荣卫通；是以姜枣为使。或谓桂枝汤解表，而芍药数少；建中汤温里，而芍药数多。殊不知二者远近之制。皮肤之邪为近，则制小其服也；桂枝汤芍药佐桂枝以发散，非与建中同体尔。心腹之邪为远，则制大其服也；建中汤芍药佐胶饴以建脾，非与桂枝同用尔。<内经>曰：近而奇偶，制小其服；远而奇偶，制大其服。此之谓也。((伤寒明理论．诸药方论)) <医宗金鉴)：是方也，即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者，谓小小建立中气也。盖中气虽虚，表尚未和，不敢大补，故仍以桂枝和营卫；倍芍药加胶饴，调建中州；而不啜稀粥温复令汗者，其意重在心悸中虚，而不在伤寒之表也。中州建立，营卫自和，津液可生，汗出乃解，悸烦可除矣。呕家不可用，谓凡病呕者不可用，恐甜助呕也。((医宗金鉴．订正仲景全书．伤寒论注。太阳中篇)) 张路玉：桂枝汤，方中芍药、桂枝等分，用芍药佐桂枝以治卫气；小建中方中加倍芍药，用桂枝佐芍药以荣气，更加胶饴以缓其脾，故名之曰建中，则其功用大有不同耳。(<伤寒缵论．卷上}) [点评] 成氏以药物性味理论，结合经义，全面阐释了本方的组方大旨；<金鉴)从病理出发，认为本方虽以桂枝汤为基础，但重在心悸中虚，而不在伤寒之表；张氏比较分析了桂枝汤与本方的组方意义。诸家皆认为本方以扶植中土为其功效，然吴氏更主张本方具有解肌和表之功，只是以温建中州为重点。上述各种观点虽立论角度不一，但皆持之有据，阐论平允，有助于全面正确理解本方之功用。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 1)用治中焦虚寒、气血不足之证而兼伤寒表证，见102条。 2)用治脾虚腹痛兼少阳邪郁者，见100条。 3)用治虚劳病中焦虚寒、阴阳两虚证，见(金匮要略．血痹虚劳篇)。 4)用治黄疸病脾虚气血不足者，见(金匮要略．黄疸病篇>。 (2)后世医家对本方的应用 1)<千金方)：治产后苦少腹痛，芍药汤(即本方)。 2)<苏沈良方)：此药治腹痛如神。然腹痛按之便痛，重按却不甚痛，此止是气痛；重按愈痛而坚者，当自有积也。气痛不可下，下之愈甚，此虚寒证也。此药偏治腹中虚寒，补血，尤止腹痛。若作散，即每五钱匕，生姜五片，枣三个，治一栗大。若疾势甚，须作汤剂，散服恐力不胜病也。 3)<本事方后集)：治肠风痔漏，赤芍药、官桂去皮、甘草炙，已上等分，右父咀，每服二钱，生姜二片，白糖一块，水一盏，同煎至七分，去滓，空心服。 4)<证治准绳)：治痢不分赤白久新，但腹中大痛者，神效。其脉弦急，或涩浮大，按之空虚，或举按无力者，是也。 5)(方极)：小建中汤，治里急，腹皮拘急，乃急痛者。 6)<张氏医通)：形寒饮冷，咳嗽，兼腹痛脉弦者，小建中汤，加桔梗，以提肺气之陷；寒热自汗，加黄芪。 7)<证治大还)：凡膈气病，由脾胃不足，阳气在下，浊气在上，故痰气壅塞膈上，而饮食难入也。若脉弦，宜小建中汤。 ． (3)现代应用 本方在现代临床中亦得到广泛运用，无论内伤外感，大凡病机属于脾胃虚寒、气血不足者，均可酌情选用小建中汤，其中尤以用治消化系统病证最为常见。 临床上常用于治疗消化性溃疡、急慢性胃炎、习惯性便秘、慢性肝炎等病证，多以中焦虚寒、气血不足之腹痛为应用要点。赵氏以本方治疗脾胃虚寒之胃脘痛21例，全部病例均见胃脘疼痛绵绵，时剧时缓，痛喜按压，得温则舒，喜热饮食等症，胃镜检查示8例慢性浅表性胃炎，2例萎缩性胃炎，11例为胃及十二指肠溃疡；治疗效果良好，胃镜检查比较结果均有不同程度改善。而张氏以本方加减治疗十二指肠溃疡30余例，均获良效。基本方：桂枝9g，芍药18g，黄芪、乌贼骨、白芷各30g，甘草15g；水煎2次分服，每日1剂，连服6剂停药1天，为1疗程，一般3—5疗程可愈。便秘加火麻仁9g；合并慢性浅表性胃炎者，加黄连9g；痛剧者白芷可增至60g，甘草增至30g。宜空腹时服用。对于小儿反复发作性腹痛，本方化裁治疗亦颇见效。83例治疗结果表明，疗效可高达98．1％。 该方对神经精神系统的多种病证亦有良好疗效。对16例轻、中度抑郁情绪并伴食欲不振的患者治疗结果表明，本方对精神症状全面改善性良好。尤其对抑郁情绪有效，具有速效性，且无副作用。临床评价结果显示P值(精神症状)在该方的有效范围内呈高值，由此认为本方的适应症为抑郁情绪，并推测其适用于轻度意志减退的病例。另外亦有报道用本方化裁治疗松果体瘤、脊髓空洞症而获良效者。 本方对虚劳病之脾胃虚弱患者具有较好的治疗效果，<金匮要略。虚劳病篇)曾经明确指出：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥者，小建中汤主之。”结核病属中医虚劳病范畴，故可辨证选用小建中汤予以治疗。李氏报道治疗一粟粒性肺结核女性患儿，下午低热，久治不愈，病延3月余。体瘦食少，精神萎靡，大便干， 日行1次，舌质淡，苔正常，脉沉细无力。以本方加党参、黄芪、当归，服2剂后，热退食增，精神转佳。7剂后复诊又有低热，依上方继服14剂而愈"“。 (4)医案选录 1)里虚伤寒。治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴。脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许(叔微)曰：虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰：“尺中迟者，营气不足，未可发汗。”用小建中加当归、黄芪，翌Et脉尚尔。其家索汗药，言几不迩。许忍之，只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡， 已得汗矣。信乎医者当家其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。 寥笙注：本案患者病伤寒，头痛发热，虽似麻黄证，而脉浮数无力，尺以下迟而弱，此为里虚气血不足之候。脉证不相吻合，应舍症从脉，虽有麻黄证，亦不可发表，故以小建中汤加当归黄芪，大补营血，建立中气，中州既建，然后审其病之在表在里，或汗或下，方不致误。以中州既建，虽发汗不致亡阳，虽下阳亦不致内陷，所谓急则从标，而缓则从本也。服小建中汤加味五日，营血得复，尺脉方应，然后以麻黄汤解表，得汗而愈。若不循次第，妄用麻黄汤发汗，虚以实治，必亡阳而死。小建中汤为桂枝汤化裁，功能温养中脏，补虚和里，使气血两调，外邪亦能自解，中寓攻于补的方剂。桂枝汤治太阳中风表虚证，小建中汤治太阳伤寒里虚证，故方可加味互用，一表一里，对比观之，尤易醒人眼目。本案辨证关键在于脉诊，尺以下弱而迟，为里虚气血不足，此为要点，若凭证而不察脉，治必大错，信乎切脉之不可或缺也。((伤寒名案选新注)) 2)虚性眩晕。邓某，女，50岁，因常发头晕眼花、四肢麻木而来诊。初诊时需人扶持才能步入诊室。消瘦，面色暗灰，眼青唇白，神疲寡言，说话极费力。诉常有眩晕，坐时亦需人扶持，否则易倾倒。不欲食，大便难，小便微黄。舌苔白，脉弦迟。西医一向诊断为高血压病，现按中医辨证属脾胃虚寒。投以小建中汤加减：桂枝、炙甘草各15g，生姜24g，白芍18g，大枣、党参、麦芽糖(溶服)各30g，水4碗煎服8分，温服；另配用吉林参6g炖服。3剂后病情大有好转，头晕减轻，食欲增加，体力增强。以后继续用小建中汤加减，1月后症状基本消失。(<新医学)1975；(12)：592) 3)过敏性紫癜。李某，女，6岁，1980年4月初诊。患者全身皮肤有出血点伴关节痛、腹痛3天。于3天前，全身关节肌肉轻微疼痛，未引起家长注意。近3天来关节肌肉疼痛加重，同时伴有腹痛、呕吐，并发现全身有出血点，而去某医院检查：心肺(一)，肝脾未触及，血常规和血小板计数正常，大便潜血(++)，尿常规红细胞20一30个，蛋白微量，诊断为“过敏性紫癜”。来诊时查：患儿体质虚弱，面色无华，全身皮肤有出血点，脉弦，腹拘急。<金匮要略)曰： “虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”据此，投小建中汤4剂，服后其症大减，关节肌肉疼痛、腹痛明显减轻，出血点减少，呕吐消失。又投4剂后，诸症消失，尿常规正常，大便潜血转阴，再投3剂善其后。(<经方的临床运用)) 4)麻疹后腹痛。林某，男，7岁，1964年12月15日入院。其母代诉麻疹后7天，曾患腹痛吐蛔，经住院治疗3天，用乌梅丸方作为汤剂内服，复用下虫剂等，曾下蛔虫10多条，痛瘥回家，5天后腹痛又起，曾经某医用氯霉素未效，迄今月余，缠绵不愈。近来喝稀饭即呕，但食炙煿物未见吐。诊得小儿疹后形衰纳少，面色无华，手足厥冷，唇红舌绛，苔见灰白，津多不渴，脉见弱而微数，体温正常，大便或溏或结，溏时日必数次，结时几天不下，腹痛时作时止，小便或赤或白，按腹胃脘虚软，绕脐拒按而痛。证属久病里虚，气血均伤，寒热错综，阴阳失和；拟清里温胃，和其阴阳；予小建中加黄芩：黄芩、杭白芍各6g，桂枝、炙甘草各4.5g，生姜9g，大枣6枚，加水煎取药汁冲入饴糖1食匙，分2次温服。服药后未见呕吐，并得熟睡3—4小时，醒后腹痛顿止；次日照原方再服1剂，腹亦未痛，且能食粥。病家要求出院，即照原方将黄芩用量减半，配2剂带回自服。半月后随访，小儿已复健康，腹痛亦未再发。(<浙江中医杂志)，1996，1：23) [按语] 小建中汤以甘温建中为其组方原则，而寓温中健脾、补益气血、调理阴阳、协和营卫诸多功效于一方，故临床可广泛用于治疗内伤、外感各种病证以脾胃虚弱为病理重心者。值得注意的是，本方虽以温中健脾为主，但与理中汤有别，并不适于阳虚挟湿之证，于阴阳两虚而阳虚为主者尤宜；若阴虚内热较甚者，亦当慎用。后世医家对本方的运用甚为灵活，常据其病证阴阳亏虚的轻重而予以化裁施用，如血虚者加当归，气虚者加参、芪，内热者加黄芩，挟痰者加枳、橘、夏等，充分体现了中医辨证论治的精神。
