小建中汤之我见
小建中汤是张仲景的方子，变化于桂枝汤，其内涵有桂枝汤的内涵，其理法也与桂枝汤有别，后世云：实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中，小建中汤温中补虚，和里缓急，主治中焦虚寒，肝脾不和证；腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦。该方既为温中补虚，缓急止痛之剂，又为调和阴阳，柔肝理脾之方。
此方讲起来很困难，但在临床中应用起来效果很好，加减化裁往往会收获意想不到的效果，我们应该扎根于中华民族文化，以中华民族传统医学理论为指导，用心治病，发扬祖国医学，是为责任。
方药组成与服法
桂枝三两（去皮） （9克） 甘草二两（炙）（6克） 大枣十二枚（擘）（4枚）芍药六两（18克） 生姜二两（切）（9克）胶饴一升（30克）
以上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服（现代用法：水煎两次温服，胶饴烊化）
功 效
温中补虚，和里缓急
温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康。
原文
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。（《伤寒论》第100条）
伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（《伤寒论》第102条）
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六。13）
妇人腹中痛，小建中汤主之。（金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二。18）
主 治
中焦虚寒，肝脾不和证。
腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。
舌淡苔白，脉细弦。
方 解
本证为心脾两虚，气血双亏，而见虚劳诸不足之候。
小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，则变解表之方，而为建中之用。
主药饴糖，甘温补中。
配桂枝、甘草、生姜，则辛甘温阳；
配芍药、大枣，则又酸甘化阴。
共奏培补中气，滋养化源，平补阴阳，调和气血之功。
凡中焦虚寒，气血不足所致病症，多可用之。
本方所治诸虚，皆以脾胃虚寒，阴阳两虚为其主证。
脾胃为后天之本，影卫气血由此化生。
中焦虚寒，化源不足，血不养心，故虚烦心悸；
营卫不和，则虚劳发热。治以温中补虚调和阴阳。
中焦为气血生化之源，故仲景以小建中汤，建中养营，补之以虚，使气血有所生，五藏有所养。
丨方 歌丨
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小建中汤芍药多，桂姜甘草大枣和,
更加饴糖补中脏，虚劳腹冷服之瘥。
增入黄芪名亦尔，表虚身痛效无过。
又有建中十四味，阴斑劳损起沉疴。
十全大补加附子，麦夏苁蓉仔细哦。
关于饴糖
【饴糖】是粮食糖，是用麦芽加上糯米或小米这些粮食发酵做成的。常用于主要用来补脾益气、缓急止痛、润肺止咳，治疗脾胃气虚、中焦虚寒、肺虚久咳、气短气喘等，在多个经方中皆有应用。
饴糖甜中带着一丝微微的苦。
它的甜味能健脾，微苦能健胃，小儿尤其适合吃麦芽糖。且麦芽的主要作用是消食、通气，凡是小儿吃得过多，不消化造成的积食，都可用饴糖来消食调理。
名家论述
刘渡舟：小建中汤是在桂枝汤调和脾胃，调和气血阴阳的基础上，倍芍药酸甘益阴以柔肝，加用饴糖甘温补中以缓急。
因此，本方在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用小建中汤在临床上不但能够治疗由于脾胃虚弱，气血不和，阴阳失调所致的心中悸而烦，腹中急痛等证，还可以治疗由于肝胆气机不利所致的胁痛。
《内经》说：“肝苦急，急食甘以缓之”。小建中汤属于甘温补益之剂，能建脾气以化气血，肝胆得阴血濡养则气柔而条达，所谓培土即可以制木的道理就在于此。
根据临床经验，治疗因肝胆疾患导致脾气虚弱而见有肝脾证候者，可以先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄芩加芍药则疗效更佳。
《脾胃论》：以芍药之酸于土中泻木为君；饴糖、炙甘草甘温补脾养胃为臣；水挟木势亦来侮土，故脉弦至腹痛，肉桂大辛热，佐芍药以退寒水；姜、枣甘辛温、发散阳气，行于经脉皮毛为使。建中之名于此见焉。
小建中汤与理中丸同治中焦虚寒，都用到了辛甘化阳法。但小建中汤中尚有酸甘化阴法，适用于中焦阳虚伴有阴虚者。
李东垣在《内外伤辨惑论》中说：“如腹中痛，恶寒而脉弦，是木来克土也，小建中汤主之。盖芍药味酸，于土中泻木为君；如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之。干姜辛热，于土中泻水，以为主也；如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。”
王子接《绛雪园古方选注》卷上：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”
宋代《苏沈良方》云：“尝有人患心腹病不可忍，累用良医治之皆不效……士人陈承善医，投一剂遂定。问之，乃小建中汤。此药偏治腹中虚寒，补血，尤主腹痛。常人见其药性温平，未必信之。古人补虚只用此体面药，不须附子、硫磺。（陈）承用此药治腹痛如神，然腹痛按之便痛，重按却不甚痛，此止是气痛……气痛不可下，下之愈痛。此虚寒证也，此药尤相当。”
王子接《绛雪园古方选注》卷上：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”
注意事项
呕吐或中满者、
阴虚火旺之胃院疼痛者、
口渴思冷者、
腹痛拒按者
必须酌情加减使用。
丨医案举隅丨
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虚劳《吴鞠通医案》：
施某，20岁，形寒而六脉弦细，时而身热，先天不足，与诸虚不足小建中法，白芍六钱、炙甘草三钱、生姜四钱、桂枝四钱、胶饴一两（去滓后化入）、大枣（去核）四枚，煮三杯，分三次服。服六十剂后，诸皆见效，阳虽转而虚未复，于前方内减姜、桂之半，加柔药（大生地、麦冬、五味子）兼与护阴。
腹痛《经方实验录》：
王某，腹痛喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，微恶寒，此为肝乘脾，小建中汤主之，川桂枝三钱、大白芍六钱、生草二钱、生姜五片、大枣十二枚、饴糖一两。
吐血《吴鞠通医案》：
胡某，31岁，劳伤吐血，汗多足麻，六脉弦细不数，小建中汤主之，白芍六钱，甘草（炙）三钱，生姜五钱，桂枝四钱，胶饴（后入）一两，大枣（去核）三枚，煮三杯，去滓后，将胶饴化入，上火二三沸，搅合匀，分三次服。服七剂后，汗减，足麻愈，食少。再服七剂后，诸症皆愈，惟咳嗽未止，于原方中加云苓、半夏而愈。
咳嗽《临证指南医案》：
某，色白肌柔，气分不足，风温上受而咳，病固轻浅，无如羌、防辛温，膏、知沉寒，药重己过病所，阳伤背寒，胃伤减谷，病恙仍若，身体先惫，小建中汤主之。
黄疸《湖南中医杂志》（1987；5：30）：
资某，男，58岁，患黄疸一年余，面部及肌肤发黄、色淡暗晦，巩膜微黄而暗滞，四肢软弱乏力、心悸短气，语言低微，纳呆便溏，舌淡，苔薄白，脉濡细，实验室诊断：溶血性黄疸。乃脾虚失运，气血不能正常化生所致。
治予温中补虚，益气生血
处方：
桂枝9g，白芍12g，炙甘草9g，大枣20枚，生姜3片，黄耆30g，当归6g，水煎去滓取汁，纳饴糖120g口服，每日一剂，服20余剂后诸症悉除。
小儿尿频《千家妙方》：
孙某，女，4岁，尿频月余，一日几十次，每次量少，喜甜食，食量不大。发育一般，较瘦，神情不活泼，面色稍苍黄，腹部较紧张。
诊为中气不足，脾胃虚弱，予小建中汤。十剂后，尿频好转，每日减至二十多次，面色转红。继服原方加黄耆七剂后，尿频愈，每昼夜小便仅十次左右，食量增，面色红润，体力增强，活泼，较前体胖。
胃脘痛(胡希恕医案)：
张某，男，42岁，1966年6月10日就诊。胃院隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃粘膜脱垂。”近常饿时胃皖痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，大便微塘，日二次行，下肢痪软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：
桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克(分冲)。
服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日二行，再服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。(《经万传真》1994；
按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。
治宜温中寒，和缓里急。附子理中汤虽能温中，但无缓急之功，故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里，酸甘化阴而缓急，正中病机，故投之痛已。
腹痛（刘渡舟医案）：
李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。为疏：
桂枝10克P6芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克(烊化)。
此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。(《新编伤寒论类方》1984：24)
按语：本案为典型的虚寒腹痛、由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按，脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。据刘老经验，治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄苓加芍药，效果更佳。
另论小建中汤
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辨黄疸寒热疟病脉证并治：
诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。又男子黄，小便自利，当与小建中汤。
血痹虚劳病脉证并治：
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（宋本金匮）
郁冒五崩漏下经闭不利腹中诸病证：
妇人腹中痛，小建中汤主之。（宋本金匮）
小建中汤，温中缓急养胃气，还解表去湿。寒热补泻都有。
补中去实邪，缓急而不伤正。一般体弱的人，尤其是老人体虚内伤，必然伴随些许表证，正气不足。此方内外双解，内外水湿去，津液足，胃气旺，燥热除。
小建中汤中的芍药能解决阳明里实血痹，所以治腹痛最有效。
芍药有小大黄之称，能去阳明里实不重的，针对腹痛腹急，内有瘀血，去里实瘀血也清热，还利水排湿。因此加大用量。
桂枝，解表而降逆，专门治疗夹带表证的气逆心悸。
生姜，解表降逆化水饮。
炙甘草、大枣，养胃，养津液不足。
由于津液伤的多，更用胶饴，甘滋大补津液。胶饴现在用蜂蜜代替，效果更好。
蜂蜜，味甘平。
《神农本草经》：主心腹邪气，诸惊痫痓，安五脏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服，强志轻身，不饥不老。
“呕家不可用建中汤，以甜故也。”
呕家多有水饮过剩上冲。甘滋药大补津液，怕多了而助饮。
对于津亏厉害的、夹带点水热上逆微呕的，不必介意。
很多酒后呕吐，然后恶心、口干舌燥的，冲一杯蜂蜜水喝，马上就好。
要注意辨病机，不能用甘滋药的呕家，是指三阴虚寒水饮上逆的。
学习小建中汤证，要参考津液伤的不重，欲结成实腹中时痛的桂枝加芍药汤。里实更重一点的桂枝加大黄汤，以及伤到阴血的炙甘草汤。
方药加减
中焦寒重者，加干姜以增强温中散寒之力；
兼有气滞者，可加木香行气止痛；
便溏者，加山药、白术健脾燥湿止泻；
面色萎黄、短气神疲者，加人参、黄芪、当归以补养气血；
偏于虚者，增加饴糖、大枣、甘草用量；
气虚重者，加黄芪；
血虚重者加当归；
心神失养见心悸不寐者，加酸枣仁、浮小麦。
于偏于阳虚的患者，补气即可温阳，尤其是党参、黄芪，而少用附子、肉桂等温燥药，益气健脾即可达到回阳的目的，而过用温燥药往往会导致温燥伤阴之弊。
小建中汤轶事
汉献帝初平元年，董卓挟献帝迁都，洛阳被焚，再加上军阀之间战火不断，百姓颠沛流离，连献帝之姐建宁公主也难幸免，与家人走失。建宁公主在几个婢女的扶持下慌不择路，随逃难的人群来到南阳。由于劳累、饥饿，建宁公主一病不起：心悸不安，面色无华，腹痛喜温喜按，疲乏无力。婢女扶其求医于张仲景，以此方治之，三剂而愈。后公主返京，力举张仲景出任长沙太守。此方为缘促成张仲景与建宁公主相识，且时逢建安年间，其药效又是建立中焦脾胃之气，故张仲景取该方名为“小建中汤”。
明朝名医戴元礼是位应用小建中汤的高手。有一次，他因事进京，听说京城里有一位远近闻名的医生，医术高明，于是，决定去拜访。到了那里一看，果然门庭若市，应接不暇。这时，刚好一位病人取药从戴元礼旁边经过，忽见那名医追了出来，对病人说：“煎药时可别忘了放入一块锡。”戴元礼想：我行医这么多年，只听说金银玉石铜铁可入药，唯独没听说过锡能入药。这难道就是他的过人之处？于是，他施礼向那人讨教。那名医认不得戴元礼，不屑地说：“难道你没见仲景小建中汤里的‘锡’字吗？”戴元礼一听，笑了。原来他把原文里“饧”（音xíng）字误认为了“锡”。饧者，饴糖也。
清朝咸丰皇帝素来体弱，所以太医院为咸丰治病，一直以温补为主，常用小建中汤，加人参、附子，建其中气，取饮食增而津液旺，充血生精，渐复真阴之不足。但后来数月之功，竟被一次腹泻毁于一旦。他成了历史上服用小建中汤最久的皇帝。
附 方
大建中汤
黄芪建中汤
当归建中汤
四方均属温中补虚之剂。小建中汤倍用芍药，益于阳虚而营阴亦有不足之证。黄芪建中汤是小建中汤内加黄芪，是增强益气建中之力。当归建中汤偏重于和血止痛。大建中汤补虚散寒之力远较小建中汤为峻，且有降逆止呕作用，用治中阳衰弱，阴寒 内盛之腹痛呕逆。
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