本文为作者授权骨今中外发表
59岁，老年女性，摔伤致右髋部畸形、疼痛、活动受限2天入院。
从外院X-RAY，可以明确诊断：右股骨粗隆间骨折（AO——A1.2型）。
虽然A1.2型粗隆间骨折被归类于稳定性骨折。但是A1.2和A1.3型骨折常常给我们复位固定带来了很大的麻烦。
无论我们下肢如何内旋、外旋；增大或者放松牵引；內收或者外展，都不能理想复位，有时候越牵引，骨折移位越大。出现这种情况是因为骨折形态造成的。
仔细看这两类骨折的特点是：A1.2型通常是近端骨折线是从转子间沟由外上至内下达到小转子上缘；而A1.3型通常是近端骨折线从转子间沟由外上至内下达到小转子下缘。
A1.2型近端骨折受外旋短肌作用，使近端骨折外旋，而远折端因髂腰肌作用，向而A1.3型近段因髂腰肌作用，使得近端骨折内收，前屈移位，远折端受臀中小肌作用，而向外上移位。
所以在牵引时A1.2会出现越牽引，冠状面分离越来越大，常在正位像上获得证实；A1.3型会出现越牵引，矢状面分离越来越大，常在侧位片上获得证实。
手术过程：患者常规剪刀体位置于牵引床上，内收内旋下肢，透视发现骨折端稍分离，颈干角稍大，侧位理想， Garden指数正常。
进钉点打入导针，位置理想，扩近端髓腔后，拿最大号扩髓软钻徒手插入髓腔，仅狭部不能通过，电钻轻松扩过狭部髓腔，选取11.5×180mm标准型Intertan主钉插入髓腔，透视认为头颈钉入钉点理想后，打入头颈钉导针，透视发现骨折端分离增大，考虑两种可能：
1、骨折线位于进主钉点，主钉插入将骨折块挤开；
2、插主钉对股骨形成轴向作用力，臀中肌紧张。
所以前方开1cm切ロ，插入止血钳将小转子向外推，另外用骨锤将外侧壁向内侧顶，再打入头颈导针，认为理想后打入头颈钉并加压1cm，透视认为满意，再锁远端静态锁定钉。再次透视正侧位，认为复位满意，内固定装置理想。
总结：
1、不要认为稳定骨折复位简单，通过骨折特点结合其附着的肌肉作用力方向的不同，来判断你复位需要客服的困难。
2、不要试图通过加大牵引力，改变牽引方向来获得满意复位，想一下怎样利用现有工具来解決复位不理想的问题。
3、老年人骨质疏松，不要反复扩髓，老年人通常髄腔会很大，而且反复扩髓，让本就珍贵的松质骨越来越少，试想一下，少了松质骨的压配，髓内钉还能稳定而且多次扩膸只能增加隐性失血量和发生脂肪栓塞的几率。
4、个人认为牵引复位采取剪刀体位要优于截石位。原因是剪刀体位对于耻骨联合处的中间柱是夹持，当牵引患肢时，健侧肢体不会因为牵引力大而向患侧移动。截石位因为耻骨联合中央柱和健侧臀部不是夹持，而是贴紧的状态，当牵引力增大，很容易发生健侧向患侧滑动，骨盆发生患侧倾斜，內收患肢时，因为骨盆向患侧移动，就不能达到真正所需的患肢內收位。
