蒋渊 刘薇 翻译 徐道妙 校对
摘要
目标:报道关于神经危重症患者液体治疗的欧洲危重症学会（ESICM）共识和临床实践推荐。
设计:10月ESICM现场会议期间，由22名国际专家组成的共识委员会进行了讨论。随后，委员会成员的通过电话会议和电子讨论形成进一步共识。
方法:根据需要对人群、干预、比较和结果(PICO)进行回顾和更新，并生成证据。共识集中在三个主要议题:(1)神经重症患者的液体复苏和维持；(2)高渗液体用于颅内压控制；(3)蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的液体管理。经过广泛的文献检索，以及使用推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)系统原则对证据的质量(从高到低)进行评价，制定治疗推荐的强弱，发行可适用的最佳实践声明。在综合文献和专家意见的基础上，使用序贯法避免偏见和错误解读，改良的Delphi过程被用来生成最终的共识声明。
结果:最终的共识由32项声明组成，包括13项强有力的推荐和17项较弱的推荐，还有2项声明没有提出推荐。
结论:我们提出了神经重症监护患者液体治疗的共识和临床实践推荐。
关键词:循证医学，指南，液体疗法，创伤性脑损伤，蛛网膜下腔出血，脑出血，中风，甘露醇，高渗，神经重症监护
简介
液体治疗是神经重症(NIC)的基本组成部分，治疗指针包括一般性(容量复苏和维持)和“神经特异性”[颅内压(ICP)控制、迟发性脑缺血(DCI)管理]。关于NIC患者的液体治疗—如最优的组成和液体量，控制ICP的高渗液体的选择和剂量，只有有限的高质量证据来指导液体管理和确定液体治疗的起点和终点。
我们达成这一共识的目的是为管理NIC患者的临床医生提供指导。我们讨论了三个问题:(1)NIC的一般液体管理；(2) 控制ICP的高渗液体；(3)DCI管理的液体治疗。鉴于所确定的证据水平较低，治疗推荐并不代表最终标准，而是对当前最佳临床实践的总结。
方法
定义
NIC患者为成年的危重昏迷(GCS < 9)的重型颅脑损伤(TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)、严重动脉缺血性卒中(AIS)或脑出血(ICH)患者。
登记
本系统评价的具体方法在PROSPERO上登记（ID 4052123）。
赞助
没有基金支持。欧洲重症监护医学会(ESICM)为第一次会议提供了后勤支持。
冲突-利益政策
没有相关产业投入指导方针的制定，也没有共识小组成员获得酬金。
委员会委员的遴选
参与者是ESICM、神经危重症护理学会(NCS)和拉丁美洲脑损伤联盟(LABIC)的成员。主席和副主席由ESICM NIC部分选出。一名外部成员(DP)为GRADE过程提供了方法学知识。
问题的形成
我们没有遵循标准的Delphi模型，而是在一次面对面的会议中产生了初步的想法，提出了主要的问题，阐述了文献检索的方法、证据的评分以及达成共识的过程。
重点是重症监护期间NIC患者的管理，也包括院前管理方面的内容。根据所处理的问题，指南分为三个部分:
1. 一般液体管理(容积复苏和维持)
2. 高渗液体用于ICP控制
3. DCI的液体治疗
主题选择由本共识的主席(MO, GC)和共同主席(GM, NS, RH)负责，每个小组的小组成员都要提供意见。所有问题均采用PICO(人口、干预、比较和结果)格式。
搜索策略，数据分析和证据分级
电子补充材料(ESM)详细描述了证据的搜索策略和分级，包括高级统计方法，如荟萃分析和荟萃回归。
形成共识的方法
该共识是在综合了文献综述和专家意见的基础上，采用改进的Delphi过程得出的。对证据进行等级评估的结果通过网络文件发送给小组成员。主席们将最初的问题与文献复习和评分结合起来，制定了4个相互排斥的问题和35个问题(分成5个不同的部分)，要求分数从1(非常不同意)到10(非常同意)。这些问题通过网络提交给每个小组成员。除了为每个问题或一组问题提供总分(1-10分)外，还请专家提供评论，以解释他们的答案。小组的一名无表决权成员对答复进行了分析。提供分数的答案被分析为中位数、第20和第80百分位数。将得分分为低(1-3)、中(4-7)和高(8-10)，并进行对应分析。这两种方法被用来得到专家的明确答案，特别是那些对同意或不同意意见两极分化的专家。对应分析被用来评估是否需要单个的小组成员提供了具体的应答模式，特别是在采取中间立场时。分析的结果以匿名的方式返回小组成员以获取信息(用数字代码替换了每个成员的名字)，相同的问题列表在随后的第二轮投票中重新提交给小组。在对第二轮问题进行分析的基础上，主席们制定了协商一致意见的发言，选择了同意程度较高的问题，然后重新提交小组审议。采用对应分析法对答案进行分析，以确定小组成员之间的异质性。为了尽量减少对某些问题和陈述的错误解释的风险，请提供不同答案模式的小组成员审查他们的回答，并确认或更正他们的投票。
在最后一轮投票后，共识定稿如下:
·当超过80%的投票成员支持某一特定问题的立场时，就会提出强有力的推荐(赞成或反对)。
·当投票赞成或反对(强选项和弱选项的组合)达到80%的门槛时，就会给出一个弱推荐。
·当未达到80%阈值时，采用“不推荐”选项。
如果专家组成员对一个问题有轻微的担忧，他们可以宣布保留意见。在重大关切的情况下，不允许采取封锁法，但采取了一种搁置的立场，并报告了引起任何关切的理由。
最后，总共制定了32项治疗推荐，代表了可取的和不利影响、资源提示和证据质量之间的平衡。证据质量决定了推荐的力度和方向，但是存在质量低或非常低的证据的情况下，我们考虑了在专家意见的基础上不仅提供弱推荐，而且提供强推荐的可能性。
额外的注意事项
共识只关注人类研究，不包括动物实验数据。关于临床实践，本共识选择了特定的问题和条件，但不打算涵盖与钠/渗透压管理或特定疾病(尿崩症、SIADH、脑盐消耗综合征)相关的一般性问题，读者可以参考单独的综述。对于实验室的安全限制和电解质/渗透压跟踪的精确时间，读者必须遵循临床判断和良好的临床实践。
这一共识涉及稳定NIC患者的液体治疗，即无循环休克、急性出血或多重创伤的NIC患者，仅限于早期ICU阶段，不适用于后期ICU阶段。其他急性脑条件(感染性脑炎、心脏骤停后缺氧缺血性脑损伤)在本共识未阐述。由于脑灌注压力(CPP)依赖于侵入性ICP监测，我们只考虑动脉血压/平均动脉压(MAP)和ICP，而没有单独治疗CPP。
结果
每个部分组织如下。对于每一个问题，都报告基于评分过程的可用证据分析:当研究太过异质，无法在整个证据体中结合时，报告单个的评分(每个问题的评分细节可以在ESM_GRADE中找到)。在每个部分的末尾，报告治疗建议。所有治疗建议的摘要如表1所示。表2总结了随机对照试验(RCT)的具体结果。
NIC患者的一般液体管理
可用证据的分析
问题1：是否有证据表明白蛋白优于晶体液？（ESM, SG1 Q1 GRADE）
一项AIS的多中心RCT发现高浓度(25%)白蛋白(n=422)与生理盐水(n=419)的90天疗效相当。一项针对AIS患者的单中心观察研究(n=82)发现，高剂量白蛋白与更好的预后相关[OR 1.81 (95% CI 1.11-2.94)]。
两项研究的评分:高质量的证据(反对)。
对SAFE试验的亚组分析发现，TBI患者低剂量(4%；渗透压260mOsm/l)白蛋白组（n=214）相比于NS组（n=206）的死亡率更高(33.2% vs. 20.4%)。重度TBI患者低剂量白蛋白组的死亡率更高[41.8% vs. 22.2%；RR 1.88 (95% CI 1.31-2.70)]，中度TBI患者中两组无显著差异。
等级:低质量证据(反对)。
一项针对SAH患者的多中心倾向评分研究(n=5400)和一项单中心回顾性研究(n=42)发现，高剂量白蛋白组相比于晶体液组具有更好的神经预后。
两项研究的分数都很低:证据质量很差(有利)。
问题2:有证据表明胶体相比晶体更有优势吗?(ESM SG1 Q2 [Q6 Q7]GRADE)
一项SAH患者倾向评分研究(n = 123)发现胶体(血浆、右旋糖酐、淀粉和/或白蛋白)对DCI/脑梗死没有影响，但在6周时NIH卒中评分较差。
等级:低质量证据(反对)。
另一项对两个RCT (n=160)招募的SAH患者的研究发现，累积每日胶体剂量(4%明胶或6%淀粉)与较差的6个月格拉斯哥预后评分(GOS)相关[校正OR 2.53 (95% CI 1.13-5.68)]，而晶体液使用与更好的GOS相关[校正OR 0.27 (95% CI 0.11-0.67)]。
等级:非常低的质量证据(反对)。
在重度TBI患者中，一项基于单中心数据的Cox比例风险模型(n=171)提示累积淀粉剂量与死亡率之间没有关联。
等级:非常低的质量证据(反对)。
问题3:有证据表明缓冲晶体液相比于标准晶体液更有优势吗?(ESM SG1及Q3 [Q8]GRADE)
两项小的单中心RCT，一项关于SAH 患者(n=36)，另一项关于TBI 患者(n=41)，发现缓冲晶体液相比于NS降低了高氯血症的发生率。这两项研究的设计均质性良好，允许行meta分析(RR 0.57, 95% CI 0.37-0.75, p <0.001)。由于样本量小以及夸大效应的风险，证据的不精确程度很高，因此被降级。
等级:低质量证据(支持)。
此外，一项关于TBI患者的RCT (n=34，两个中心)发现，与高渗盐水(HTS)相比，乳酸林格氏液体(RL)降低了血清钠和渗透压。
等级:非常低质量的证据(支持)。
目前的研究缺乏可靠的预后如生存曲线或神经结局，因此没有建议选择一个特定的晶体溶液(如生理盐水和缓冲溶液)。
问题4:是否有证据表明高渗液体的输注(作为复苏方案)优于等渗液体的输注?(ESM SG1及Q4 GRADE)
所有研究均在脑外伤患者中进行。
其中一项RCT比较了在院前环境下大剂量输注7.5% HTS (250 mL)与RL(每组113例患者)的6个月死亡率和GOS，结果提示两组之间无差异。
等级:优质证据(反对)
在RCT (n=64)中，对比7.5%的HTS/6%的右旋糖酐溶液和NS(单次给予250毫升复苏剂量)，Baker等人发现30天死亡率和GOS没有显著差异。
等级:低质量证据(反对)。
在一个小的RCT (n=34，两个中心)中，Shackford等人比较了复苏时1.6%的HTS和RL，发现出院时GOS无显著差异。
等级:非常低的质量证据(反对)。
治疗建议
·我们推荐晶体液作为NIC患者的首选维持液(强烈推荐)。
·我们建议NIC患者不要使用胶体、含糖低渗溶液和其他低渗溶液，或白蛋白作为维持液(强烈建议)。
·我们建议在急性缺血性中风患者中不要使用高剂量(20-25%)白蛋白(强烈建议)。
·我们建议在NIC的低血压患者中使用晶体液作为一线复苏液(弱推荐)。
·我们建议在NIC的低血压患者中不要使用合成胶体作为复苏液体(弱推荐)。
·我们强烈建议NIC低血压患者不要使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液(强烈建议)。
·我们强烈建议NIC低血压患者不要使用低剂量(4%)白蛋白作为复苏液(强烈建议)。
·我们建议NIC低血压患者不要使用高剂量(20-25%)白蛋白作为复苏液(弱建议)。
·我们反对使用高渗盐水溶液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)。
·我们建议NIC患者在补液时以等容血量为目标(弱建议)。
·我们建议使用多模式方法，在集成多个血流动力学变量的指导下，优化NIC患者的流体治疗(强烈建议)。
·我们建议NIC患者考虑以动脉血压和液体平衡为主要终点，优化液体治疗(强烈建议)。
·我们建议整合其他变量(如心输出量、SvO2、血乳酸、尿输出量)来优化NIC患者的液体治疗(弱推荐)。
·我们建议NIC患者不要单独使用中心静脉压(CVP)作为指导液体治疗的终点(强烈建议)。
·我们建议NIC患者不要使用限制性液体策略(旨在实现整体液体负平衡)(弱建议)。
·我们建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)。
·我们建议监测电解质(Na+，Cl -)作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)。
·我们建议监测测量的渗透压作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)。
·我们建议NIC患者不要使用CVP作为液体治疗的安全终点(强烈建议)。
高渗液体用于治疗ICP升高
现有证据分析
问题1:高渗液体对降低ICP有效吗?(ESM SG2 Q1 GRADE)
RCTs
1项针对重度TBI患者的RCT(60例患者，2个中心)提示，48小时持续预防性输注半摩尔高渗乳酸(HTL) 相比于 NS对预防ICP升高更有效(>20mmHg)[% ICP降低30% (95% CI-50.4-4.8%)；治疗3例(95% CI 2-21)]。
观察性研究
尽管存在局限性(样本量小，没有对混杂因素进行调整)，但仍发现了大量甘露醇(MAN)和高渗盐水在降低ICP方面有效性的观察性研究，这使得能够使用meta分析检验是否可以发现一个共同的趋势。在ESM中详细介绍了PubMed搜索代码、选择标准、meta分析和meta回归。
甘露醇
通过meta分析，MAN治疗组的ICP下降10.9mmHg (95% CI 8.2-13.5mmHg, p<0.001，图1)，异质性高(I2=69%;95% CI 45-90%， p<0.001)，但敏感性分析采用前后高度相关的方法进行，与前述结果一致(图3)。
meta回归提示，基线ICP每增加1mmHg, MAN大剂量治疗组ICP降低0.53mmHg (p<0.001，图2)，异质性估计下降到20% (p=0.255)。然而，不精确的程度很高，这一发现应谨慎解释。meta回归假设高相关性提供了相似结果，但异质性非常显著(p<0.001)(图4)。
甘露醇剂量
经meta回归分析，ICP降低程度与MAN剂量无关(0.42mmHg)，但经初始ICP调整后的多变量分析，MAN剂量与ICP的关系有统计学意义(每增加100mg/kg MAN，增加0.78 mmHg ICP, p=0.003，表3)；这是由较不保守的敏感性分析确认的(数据未显示)。
这些结果应该非常谨慎地对待，因为分析中包含的研究数量少，可能产生虚假的结果，尽管使用随机效应方法限制了这种风险。
高渗盐水
经meta分析，HTS与ICP降低平均8.8mmHg相关(95% CI 6.5-11.1mmHg, p<0.001, ESM_Hyperosmolar，图1)，但异质性较高(I2=77%，95% CI 45-94, p<0.001)。使用HTS后ICP减量校正的基线ICP进行meta回归，得到了具有统计学意义的结果(斜率为0.343,p=0.040)，尽管存在异质性(I2=56%，CI 0-91%， ESM_Hyperosmolar fluids，图2)，且两项研究的Cook距离分别为3.4和1.8，对斜率有强烈影响。
高渗盐水剂量
剂量并不是ICP降低的预测因子: 然而，将剂量和初始ICP纳入多变量meta回归方法会产生统计上显著的斜率(表3)。在解释这些结果时也应同样谨慎。
总之，有证据表明HTL、MAN、HTS与ICP的降低有关。
评级:低质量证据(支持)。
问题2:是否有证据表明高渗液体在降低ICP方面有不同的效果(或多或少有效)?(ESM SG2Q2 GRADE)
一共检索到9项RCT，比较了不同高渗液体治疗ICP增高：6项RCT研究TBI患者，2项RCT混杂了TBI和SAH患者，以及1例RCT研究AIS患者。四项研究比较了MAN和HTS，一项研究比较了MAN和HTL。
一项小型观察研究提供了非常少的证据支持HTS优于MAN，但没有提供渗透压信息，排除了对其有效性的比较。
除了一项评分很低的观察性研究，所有这些随机对照试验的证据都被评为很低。
比较高渗液体和等渗剂量的RCT (7研究,N=186例)
一项研究(n=9，交叉设计，单中心)发现，60分钟内7.5%的HTS/ 6%右旋糖酐比20%的MAN产生更大的降ICP效应(−5毫米汞柱(95% CI−10.8-3), p 0.014)，然而另有四项研究(n=47 ，n=20，n=38，n=29)发现，7.5%、3%、15%的HTS和20%的MAN在降低ICP同方面的效果是无差别的。一项研究(n=9)分别使用7.5%的HTS /6%的右旋糖酐和20%的MAN，由于没有将两组与正式的统计测试进行比较，得到的证据评分非常低。
Ichai等人(n=34，单中心)发现半摩尔HTL在降低ICP方面比20%的MAN更有效，但是，尽管使用HTL后4小时ICP下降的差异具有统计学意义，但其临床相关性有限(2.7mmHg)。
比较高渗液体和非等渗剂量的RCT(2研究中,n=52名患者)
在这些研究中，HTS的渗透负荷高于MAN，因此有利于HTS。Vialet等人(n=20，单中心)发现7.5%的HTS比20%的MAN渗透剂量的一半更有效地减少ICP>25 mmHg的每日发作次数(6vs.13)。另一项研究(n=32)发现，HTS/HES 200/0.5与15%的MAN相比，ICP百分比有显著的统计学差异。
所有这些研究的评分:低质量的证据(根据具体研究结果支持或反对)。
问题3:是否有证据支持在没有ICP监测的情况下使用高渗液体?(ESM SG2及Q3 GRADE)
一项关于脑出血患者的RCT (n=24)发现，使用MAN和HTS的患者在磁共振成像评估的中线移位减少方面没有显著差异。第二项关于严重AIS患者(n=9) 的RCT发现，MAN和HTS对正电子发射断层扫描(PET)测量的脑血流(CBF)增加效应是相近的。
等级:非常低的质量证据(反对)。
几项观察性研究使用经颅多普勒(TCD)、PET、氙-CT、CT扫描(测量脑容量和位移)或脑电图评估了MAN或HTS对患者的影响。
等级:非常低质量的证据(根据具体研究结果支持或反对)。
问题4:有证据表明高渗液体能改善预后吗?(ESM SG2及Q4 GRADE)
RCTs
相关的RCT是异质性的，不能合并为meta分析。
一项针对TBI患者的多中心RCT (n=226)发现，使用HTS或NS进行院前复苏的6个月疗效是没有显著差异的（GOS-E评估）。
等级:高质量证据(对照)。
另外还有三项随机对照试验。其中1项关于TBI患者(n=60；2个中心)的RCT发现与NS相比，预防性半摩尔HTL并不能使6个月GOS改善，尽管ICP增加幅度大于20毫米汞柱的发作明显减少。在进一步的关于TBI患者的研究中，与MAN相比，HTL治疗ICP增高可使患者获得更好的12个月GOS(69% vs. 35%)，尽管这一差异没有统计学意义(p=0.055)。第三项TBI患者的RCT发现20%MAN组患者和7.5%HTS组患者的死亡率没有差异。
由于方法上的限制，这三个RCT被降级。
等级:低质量证据(反对)。
观察性研究
倾向评分匹配的关于ICH患者的INTERACT-2试验发现，MAN治疗组(1533例)与非MAN治疗组(993例)的结果无显著差异。
等级:低质量证据。
一项研究报告称，MAN对AIS或ICH患者的神经功能结果有负面影响，而在另一项研究中，HTS/右旋糖酐改善了低血压TBI患者的生存。
等级:证据质量很低。
asehnome等人发现持续输注HTS可提高TBI患者的生存率：本研究是在结束共识过程后发表的，因此不能纳入。
治疗建议
·我们建议使用甘露醇或高渗盐水来降低ICP的增加(弱推荐)。
·我们无法提供任何关于使用高渗乳酸作为降低ICP增高的一线渗透溶液的建议(不推荐)。
·我们建议考虑一个预定义的触发点作为开始渗透疗法治疗高ICP的起点(弱推荐)。
·我们建议结合临床和神经监测变量开始渗透疗法来治疗ICP升高(强烈推荐)。
·我们推荐多个神经系统指标恶化(定义为：GCS得分减少2分,或失去瞳孔反应性或不对称,或恶化的头部CT表现)和ICP>25mmHg作为触发渗透疗法治疗ICP升高的触发器(强烈推荐)。
·我们建议使用独立于其他变量的ICP阈值>25mmHg作为启动渗透疗法的触发器，以降低ICP(弱推荐)。
·我们无法提供任何关于是否应该使用20-22毫米汞柱的ICP阈值(独立于其他变量)作为启动渗透疗法的触发器以降低ICP(不推荐)。
·我们建议不要使用独立于其他变量的15毫米汞柱的ICP阈值作为启动渗透治疗以降低ICP的触发因素(强烈推荐)。
·我们建议监测血清渗透压和电解质，以限制渗透疗法的副作用(弱推荐)。
·我们建议监测ICP对高渗液体的反应，以限制渗透疗法的副作用(弱推荐)。
·我们建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡的影响作为次要变量，以限制渗透治疗的副作用(弱推荐)。
脑缺血的液体管理的
现有证据的分析
问题1：是否有足够的证据表明，哪一种液体(晶体/胶体)在预防脑缺血(CBF或临床)方面可以改善预后?(ESM SG3 Q1级)
这些研究只考虑了预防血管痉挛和迟发性脑缺血(DCI)及其对SAH患者预后的影响。
RCTs
对比3H治疗(4 L/d高容量、高压力、血液稀释性治疗，包括胶体和晶体)和等容性治疗(2L/d晶体)，发现两组患者的血管痉挛、局部CBF或1年GOS没有显著差异（评估手段为TCD）(n=32例，两个中心)。然而，在3H疗法的背景下胶体的净影响无法测量。Lennihan等人(n=82例，单中心)同样发现预防性高容性治疗(包括胶体和晶体)与等容性治疗对CBF、血管痉挛和脑梗死没有影响。
等级:非常低的质量证据(反对)。
观察性研究
由于研究(n=12)受到单中心设计、样本量小、治疗方案异质性和结果多样性的限制，不可能将它们合并为一个单一的证据体。校正混杂因素后对6项研究进行了详细的评分。几项研究发现，液体容积大以及正体液平衡，导致发病率高和神经功能预后差；然而，只有一项研究明确指出胶体可以导致高血容量。
Ibrahim和Macdonald (n=123名患者)在具体探讨DCI治疗时发现，胶体的使用和正液体平衡与较差的预后相关。另一项研究(288名患者)也发现，正体液平衡与较差的功能结果有关；但是没有提到胶体是否用于达到正平衡，而且它在提供证据方面的作用有限。
在未对混杂因子进行校正的研究中，有6项研究考察了液体对CBF和CBF代谢物的影响。在一项研究中，高血容量(胶体和晶体)适度增加了局部CBF，但没有改善脑组织氧饱和度(PbtO2)，而在一项研究中，高血容量(胶体和晶体)与更好的PbtO2和CBF有关。白蛋白扩容与CBF下降相关，NS对CBF无影响。
研究等级:非常低质量的证据(根据研究结果支持或反对)。
问题2:脑缺血治疗中液体治疗是否影响预后?(ESM SG3 Q2 GRADE和ESM_SG3_AllQsGRADEischemia)
虽然主要关注SAH患者，但也纳入与脑缺血相关的严重缺血性卒中患者的研究。
AIS患者的多中心RCT (n=1267)发现，与标准治疗相比，接受血液稀释治疗（静脉切开术后使用右旋糖酐）对6个月的预后没有影响。
等级:中等质量证据(反对)。
在AIS患者中(观察研究，N=193)，每日液体摄入量大于1650 mL与恶性脑水肿相关[OR 13.86 (95% CI 5.11-37.60)]。
等级:非常低的质量证据(反对)。
其他的观察性研究(没有对混杂因素进行任何统计学调整，包括小样本和异质性研究，需要使用meta分析进行评估)如下所示，仅仅得到了一些假设性结论:
·在SAH和血管痉挛患者中，NS (n=6)或HTS (n=35)显著改善了CBF，而高血容量(白蛋白、右旋糖酐和10%甘油)使脑半球因为血管痉挛导致灌注减少的CBF正常化。相比之下，胶体和白蛋白的扩容以及白蛋白和右旋糖酐静脉注射获得的等容血液稀释并没有增加CBF。
·临床终点：两项研究发现，以血流动力学监测终点(Swan Ganz导管)为靶点的高血容量(白蛋白、甘油、右旋糖酐或血浆)可改善大多数患者的神经功能，且不会进展为梗死。由于样本量小、缺乏血管痉挛的仪器诊断、没有明确的治疗定义以及缺乏对混杂因素的调整等限制，无法得出任何明确的结论。
问题3:在脑缺血的治疗中，是否有足够的证据表明胶体优于晶体?(ESM SG3及Q3GRADE)
一项观察性研究(n=160例SAH患者)发现，较高的胶体剂量(L/d)与不良的6个月GOS相关[OR 2.53 (95% CI 1.13-5.68)]。
等级:非常低的质量证据(反对)。
问题4:在脑缺血管理中，脑监测作为一个触发点或终点对指导液体治疗有用吗?(ESM SG3及Q4 GRADE)
关于SAH患者(n=10)的一项研究发现，白蛋白(250 mL)增加心脏指数和改善PbtO2，尽管本研究使用了多变量、多个测量方法，但有限的样本容量导致了内部和外部的有效性不高。
等级:非常低质量的证据(支持)。
问题5:神经系统状态的改变是否会引发体液体管理的改变，从而远离正常血容量?(ESM SG3及Q5 GRADE)
两项研究探讨了SAH患者高血容量(白蛋白、甘油、右旋糖酐或血浆)引起的神经症状的治疗；一部分患者的治疗是由肺动脉导管引起的。神经系统的改善和梗死发生率的降低导致作者得出结论：高容量治疗是有效的。然而，这两项研究存在严重的局限性(样本量小，通过临床症状诊断血管痉挛，没有明确的治疗定义，对混杂因素缺乏校正)。
两项研究的分数都很低:证据质量很差(有利)。
问题6:在脑缺血的治疗中，早期目标导向的液体疗法是否有一席之地?(ESM SG3及Q6GRADE)
其中一项关于SAH患者的RCT (n=160)比较了以维持高整体舒张末期容积指数(GEDI)为目标的液体管理(经肺热稀释测量)与标准管理，提示两种管理模式对DCI无影响，以维持高整体舒张末期容积指数(GEDI)为目标的液体管理的患者3个月预后较差。然而，对随机分层的高级别SAH患者的预定义分析提示，DCI和3个月预后在统计学上都有显著降低。采用与作者相同的统计方法(见ESM)，在准备共识时重新计算(DP)，发现两种结果均无统计学意义(DCI p=0.101, 3个月预后p=0.054)。
等级:中等质量证据(反对)。
三项使用logistic回归模型的观察研究发现，经肺热稀释(使用心功能指数和GEDI)与改善预后相关。
等级:非常低质量的证据(支持)。
治疗建议
·我们建议采用包括动脉血压和逆转神经功能缺损为主要终点的多模式方案评估延迟性脑缺血SAH患者输液的疗效(强烈建议)。
·我们建议，在评估液体逆转SAH患者迟发性脑缺血的疗效时，应将降低经颅多普勒CBF速度、改善脑灌注和减少CT灌注平均运输时间作为次要终点(弱推荐)。
