作者：佚名 来源：医脉通
一、概述
磨玻璃样密度影（ground-glass opacity,GGO）是指（在高分辨CT 上）呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管或肺血管结构。该征象是一种有特征性而非特异性的影像学表现，可见于肺部多种炎症、肺损伤、肺水肿、肺出血、肺间质纤维化及肿瘤等多种病变。临床上越来越多的患者被发现肺部存在GGO 病变，目前尚无法确认GGO 增多的原因，有学者认为可能源于以下几点：表现为GGO 的相关疾病发病率上升，对GGO的重视程度增加，CT 技术的发展和广泛应用。
二、病理基础
肺部磨玻璃样密度影的病理基础为（见图1）：1、肺泡腔内有细胞、液体（如水肿、出血）的不完全填充；2、肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚；3、在呼气终末时，肺泡腔内空气量减少，肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的数目增加。
A,吸气末正常肺泡壁和肺泡腔；B,各种原因所致炎症或纤维化反应，出现肺间质增厚；C,肺泡内填充液体和细胞成分；D,呼气末正常肺实质，单位像素内肺泡壁数量较吸气末正常肺实质增加，而气体数量减少。
三、分类
GGO 按照影像学分布范围可分为局限型（focal ground-glass opacity,fGGO）和弥漫型（diffuse ground-glass opacity,dGGO）两大类。
1、弥漫型 GGO
弥漫性GGO 在HRCT 表现为肺野内弥漫分布的边界模糊不清的淡薄的略高密度影，病理提示肺泡内渗出液聚集，并有少量淋巴细胞、中性白细胞、巨噬细胞及不定形物质等，伴有肺泡壁增厚或纤维化改变，部分伴有肺血管改变。常见于广泛的炎症性或侵润性的肺部疾病。
2、局限型 GGO
局限性GGO 在HRCT 表现为局限于肺部某一区域的模糊致密影，常见于癌前病变（主要为不典型腺瘤样增生，Adenomatoid hyperplasia,AAH）、恶性肿瘤（主要为腺癌，adenocarcinoma）、炎症、局灶性间质纤维化、局灶性机化性肺炎、出血、肉芽肿、肺曲霉菌病、肺隐球菌病等。当局限性GGO 表现为直径≤30mm 的结节形状时，被称为磨玻璃样结节（ground-glass nodule 或nodular ground-glass opacity,GGN 或nGGO）。按磨玻璃影区域中是否有含有实性成分，可分为单纯型（不含实性成分，pure GGO 或pure GGN,也称为非实性结节，nonsolid nodule）和混合型（部分含实性成分，mixed GGO 或mixed GGN,也称为部分实性结节，part-solid nodule）。上世纪90 年代将低剂量螺旋CT（low-dose computer tomography, LDCT）应用于肺癌筛查后不久，日本和韩国学者率先报道了GGN 与早期肺癌的相关性5,6.因为GGN 常为疾病的早期，良恶性鉴别难度大，如果能及早确定为肺癌可通过根治性手术提高治愈率，所以GGN 的诊疗成为研究的热点。
四、磨玻璃样结节的影像学诊断
目前 GGN 的主要诊断方法为胸部CT,多个研究报道了GGN 的CT 影像特征与病理的相关性。
Detterbeck FC 和Homer RJ 对22 研究报道的1162 例手术切除的GGN 进行分析发现，大部分切除的GGN 为原位腺癌（ adenocarcinoma in site , AIS ） 和腺癌（adenocarcinoma,AC），少数为AAH 和良性病变。对于单纯型GGN,直径≤10mm 为浸润性腺癌的可能性较小，约25%为AIS;直径>10mm 的pGGN 中约40%为AIS,约20%为恶性程度更高的腺癌。含实性成分的GGN 较单纯型GGN 的肿瘤恶性程度更高，即使是直径≤10mm 的混合型GGN,约50%为AIS,约25%为恶性程度更高的腺癌，绝大部分直径>10mm 的混合型GGN 为AIS 和恶性程度更高的腺癌。
Fan L 等学者对82 例（61 例恶性，21 例良性）GGN 患者的CT 特征进行分析发现8,恶性GGN 出现分叶征（83.6% vs 14.3%,p=0.000）、毛刺征（34.4% vs 4.8%,p=0.008）、棘突征（29.5% vs 0%,p=0.004）、病变边缘清楚且粗糙（93.4% vs 33.3%,p=0.000）、支气管截断征（32.8% vs 0%,p=0.003）、空泡征（59.0% vs 14.3%,p=0.000）、胸膜牵拉征（70.5%vs 4.8%,p=0.000）、血管集束征（36.1% vs 4.8,p=0.006）的频率较良性GGN 明显升高。Logsitic 回归分析发现分叶征、病变边缘清楚且粗糙、胸膜牵拉征与恶性GGN 明显相关，OR 值分别为8.122、3.139 和9.706,联合三个征象诊断恶性GGN 的敏感性、特异性和准确度分别为93.4%、66.7%和86.6%.
Lim HJ 等学者对46 例手术切除的直径≥10mm 的GGN（AIS 19 例，微浸润性腺癌9例，浸润性腺癌18 例）进行CT 特征分析发现9,支气管充气征的出现频率、GGN 直径、GGN 重量随肿瘤恶性程度增高而明显增加，而logistic 回归分析发现仅GGN 直径和重量是浸润性腺癌的显着危险因素。
GGN 的CT 特征可存在于多种良恶性疾病，既往GGN 的CT 特征与病理的相关性研究多为小样本回顾性分析，连病例对照研究都极少，且对照组的良性GGN 并非通过手术确认，而主要通过临床观察或抗感染治疗后病灶缩小或消失来确认，因此CT 特征能否用于良恶性GGN 的鉴别诊断仍存在争议。
五、磨玻璃样结节的处理策略
目前，GGN 的处理策略主要有临床观察、抗感染治疗后复查、PET 和PET/CT、微创活检以及直接手术。
1.临床观察
既往研究发现良性 GGN 可自行消退，而恶性GGN 则会持续存在，且直径和CT 值会随时间推移而增加。
Oh JY 等学者对186 例直径≤3cm 的GGN 进行随访发现，44.6%（83/186）的GGN在随访中缩小或消失，其中95.2%（79/83）的GGN 缩小或消失发生在头3 个月的随访中。但是Jennings SG 等报道149 例影像表现为GGN、手术切除的I 期肺癌患者中，14%（21/129）在术前随访发现病灶曾经缩小，部分在缩小后再次变大。因此对于随访中病灶缩小，特别是伴有出现新的实性成分的GGN 应引起重视，新出现的实性成分可能是因为肿瘤间质侵润、肺泡壁增厚、纤维化、肺泡腔塌陷所致，建议密切随访、穿刺活检或手术处理。
Detterbeck FC 等学者对8 个研究632 例GGN 患者进行分析发现，约10-20% GGN病灶会增大。Hasegawa M 报道体积倍增时间（volume doubling time,VDT）在单纯型GGN 为813±375 天，在含有中央实性成分的GGN 为457±260 天，而纯实性结节为149±125 天13.Hiramatsu M 等学者对125 例持续存在的GGN 随访发现，21%（26/125）的GGN 病灶增大， 且在老年患者（>60 岁）、混合型GGN、基线期直径>10mm 的GGN中发生率更高，多变量分析发现基线期直径和既往有肺癌病史是病灶增大的独立预测因子。
Nakata 等学者报道，持续存在的GGN 中53.3%是支气管肺泡癌bronchioloalveolar carcinoma,BAC），25.6%为混合BAC 成分的腺癌，20.9%为AAH,而含有实性成分的GGN中93%为恶性。Henschke 等学者通过对早期肺癌筛查计划（Early Lung Cancer Action Project,ELCAP）数据进行分析获得了与Nakata 相似的结果，筛查发现233 个阳性病变中的44 个为GGN,其中34%（15/44）为恶性，含实性成分与不含实性成分的GGN的恶性率分别为63%和18%,远高于纯实性结节。但有研究报道55 例直径≤10mm、无肺癌病史的GGN 在3.5 年的随访期内无增大14.而Piyavisetpat N 等学者发现440 例直径≤4mm、无肿瘤和免疫相关疾史的GGO 在 3 个月、 6 个月、12 个月病灶增大的发生率（95 置信区间）分别为0.89%、1.01%和 1.28%,因此作者建议对这类≤4mm 的GGN的CT 随访间隔周期不小于12 个月，共随访2 年，但也有学者认为≤4mm 的孤立性单纯型GGN 不需要CT 随访。
根据以上研究结果，有学者建议pGGO 的CT 随访时间定为6 个月，mGGO 为3 个月，如果病灶稳定则将将随访时间分别延长至12 个月和6 个月。
2. 抗感染治疗后复查
随着肺癌筛查研究的开展和 CT 的广泛应用，将会有更多的GGN 被发现，且大部分为良性，接受适当的抗感染治疗后复查发现病灶会缩小或消失，而恶性GGN 接受抗感染治疗后仍会持续存在，直径和CT 值同样会随时间推移而增加。Libby DM 等学者基于ELCAP 数据分析发现，无症状的筛查阳性患者中51%（41/80）接受抗感染治疗后病灶缩小或消失而停止了后续检查，抗感染治疗有效率在斑片状实变影患者为90%（26/29），在呈结节影患者为29%（15/51）。Khokhar 等对143 例患者的293 个肺结节进行评估，结节缩小或消失在接受抗生素治疗组为33%（24/72），而在未接受抗生素治疗组仅为27%（60/221），p=0.46.尽管应用抗感染治疗对鉴别肺结节性质有所帮助，但其价值仍有待更多的研究来进一步探讨，作者认为暂不推荐抗感染治疗应用于肺结节鉴别诊断。
3. PET 和PET/CT
多个研究发现PET 在GGN 的诊断敏感性低，假阴性率高，无应用价值20,21.而PET/CT 在单纯型GGN 的诊断价值低，而在部分实性GGN 的良恶性鉴别诊断有一定价值，敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为 62.1%、80.0%、70.4%、78.3% 、64.5%.
4. 微创活检
经皮 CT 引导肺穿刺活检应用GGN 的诊断有较高价值，文献报道敏感性、特异性和准确性分别为 97%、100%、97%.但该法难以应用于直径较小的GGN,且可能出现气胸和咯血的并发症，有一定局限性。
新近快速发展的介入肺脏病学新技术，包括X 线透视引导下的带有引导套管的支气管内超声检查（endobronchial ultrasonography with guide sheath,EBUS-GS）、电磁导航气管镜系统（electromagneticnavigation bronchoscopy,ENB）和仿真支气管镜导航系统（virtual bronchoscopic navigation,VBN）也可应用于GGN 的活检。EBUS-GS 采用X线透视则辅助GS 定位至目标肺组织，通过在支气管腔楔入GS 使医师能够在支气管病灶处重复取样，并保护其他部位不受活检出血的影响，气胸的发生率低。Meta 分析表明，EBUS-GS 诊断外周病变的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比分别为73%、100%、26.84 和0.28.2项随机对照的研究比较EBUS-GS 与经皮CT 引导肺穿刺活应用于肺外周病变的价值，结果均表明两者诊断的准确率和敏感性相似，而EBUS-GS 发生气胸的风险明显降低。
ENB 是电磁导航技术和支气管镜技术应用的整合，计算机将患者的螺旋CT 图像进行三维重建并进行标记，将获得的3D 模拟支气管镜图像与真实支气管镜图像叠加，用以引导和观察顶端携带有电磁定位传感器的导管的位置走向，控制导管到达远端目标肺组织。已有多个小型临床研究证实ENB 系统用于不适合经皮CT 引导肺穿刺活检的早期周围型病变诊断，准确性、安全性、耐受性均较好。随机对照的多中心研究27将ENB 和EBUS-GS 联合应用，较单用EBUS-GS 或ENB 更进一步提高了诊断阳性率，而单用EBUS-GS 和单用ENB 之间无明显差异，各组间气胸的发生率无明显差异。VBN 与EBN类似同样利用CT 图像重建三维图像并规划路径，通过气道路径的动画，为气管镜到达活检区域提供完全视觉化的引导。1项随机对照研究结果表明VBN 联合EBUS-GS较单用EBUS-GS 诊断率明显提高（80.4% vs 67.0%,p=0.032）。
5. 直接手术
手术切除GGN的优势在于可同时完成诊断和治疗，但存在过度治疗的风险，可能使部分良性GGN患者接受不必要的手术，尽管目前多采用电视辅助胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）以降低手术的风险和创伤。因此对于GGN患者必须严格把握手术的适应症。
六、小结
随着CT技术的发展和广泛应用，临床上将有越来越多的GGN被发现。目前主要的诊断方法为CT影像，但CT影像特征用于鉴别良恶性仍存在争议，临床观察、抗感染治疗后复查、PET和PET/CT、微创活检以及直接手术是主要的处理策略。因为缺乏高质量的研究来比较这些方法的有效性，因此临床在选择具体方法时应仔细和慎重，合理的将多个方法的联合应用并形成处置框架流程可能会有助于提高良恶性鉴别的成功率，进而使恶性GGN患者尽早获得治疗，同时避免使良性GGN患者接受过度治疗。
