本文原载于《中华医学杂志》第28期
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最为常见的恶性肿瘤之一。我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20%[]。因此，降低我国结肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。
结直肠癌的转归及预后与病变的分期紧密相关。局部进展期结直肠癌5年癌症相关生存率为70%，而发生远处转移的晚期结直肠癌患者5年生存率仅12%[]；且患者生活质量低。然而，大部分早期结直肠癌可获得良好预后，5年生存率超过90%[]，部分可行内镜微创治疗获得根治。但是目前我国结直肠癌的早期诊断率较低，明显低于欧美国家。因此，逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。
为规范我国结直肠癌诊疗方案，我国卫生部先后颁布了《结直肠癌诊疗规范(版)》[]和《结直肠癌诊疗质量控制指标(试行)》[]，中华医学会消化内镜学分会肠道学组[]和中华医学会消化病学分会[]也相继发布了相关指南。但目前我国尚缺乏侧重于结直肠癌内镜早期诊治且兼顾筛查等方面内容的综合性共识意见。因此由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织我国的消化、内镜、外科、肿瘤、病理等多学科专家、并邀请澳大利亚谭达恩教授及新加坡霍光明教授共同制定本指南意见。
一、定义和术语
1．早期结直肠癌：
根据1975年日本结直肠癌研讨会上的讨论意见，目前我国普遍将局限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。而2000年版的WHO肿瘤分类则规定结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。鉴于我国实际情况，推荐使用WHO推荐术语[]，但也可暂时沿用原位癌、黏膜内癌等术语。
2．上皮内瘤变：
低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)相当于原来的轻、中度异型增生，高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN)则包括重度异型增生、原位癌、原位癌可疑浸润及黏膜内癌。
3．结直肠癌癌前病变：
指与结肠癌发生密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病和炎症性肠病相关异型增生等[]，新近命名的传统锯齿状腺瘤(traditional serrated adenoma, TSA)和广基锯齿状腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyps, SSA/P)等锯齿状病变也属于癌前病变的范畴[]。
(1)结直肠腺瘤：
可分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤及绒毛状腺瘤，以绒毛状腺瘤癌变率最高，管状腺瘤最低。大多数结肠癌经由腺瘤-腺癌途径形成。
(2)进展期腺瘤：
指满足以下1条或多条标准的腺瘤：①直径>10 mm；②含有绒毛成分；③有重度异型增生或高级别上皮内瘤变。
(3)锯齿状病变：
指一组以上皮锯齿状结构为特征的病变，包括增生性息肉(hyperplastic polyp，HP)、SSA/P和TSA[]。一般认为HP不具有恶变潜能，而SSA/P和TSA可通过锯齿状途径癌变[]。SSA/P根据细胞异型性分为不伴细胞异型增生型和伴有细胞异型增生型(SSA/P with cytological dysplasia)。
4．侧向发育肿瘤(laterally spreading tumor, LST)：
指直径≥10 mm，沿肠壁侧向扩展而非垂直生长的一类表浅性结直肠病变。依据其表面形态可分为颗粒型(颗粒均一型和结节混合型)和非颗粒型(扁平隆起型和假凹陷型)[]。LST并非组织学分类，其病理可能为腺瘤或锯齿状病变等，有黏膜下浸润风险。
5．整块切除(en bloc resection)：
病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。
6．水平/垂直切缘阳性：
内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。
7．完全切除(complete resection/R0 resection)：
整块切除标本的水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。
8．治愈性切除(curative resection)：
切除标本水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险。
9．局部复发/残留(local recurrence/residual)：
结肠镜表现：(1)原内镜切除部位存在肿瘤病灶；(2)伴有黏膜聚集的肿瘤病灶；(3)不伴黏膜聚集但紧邻部位有明确内镜切除术后瘢痕的肿瘤病灶[]。早期局部复发/残留指内镜治疗6个月后第1次随访结肠镜发现上述病灶；晚期局部复发则定义为至少1次阴性随访结肠镜后发现上述病变[]。
10．间期结直肠癌(interval colorectal cancer)：
也称为结肠镜后结直肠癌(post-colonoscopy colorectal cancer, PCCRC)，定义为筛查或监测检查未发现，而在推荐的下一次检查日期之前发生的结直肠癌[]。
二、流行病学
据《中国肿瘤登记年报》显示，结直肠癌是我国肿瘤登记地区第二常见的消化道肿瘤，仅次于胃癌，发病率为29.44/10万，同期死亡率为14.23/10万，占恶性肿瘤死亡率的第5位[]。我国结直肠癌分布地区差异明显，沿海地区(东部地区)比内陆(西北地区)高发，江苏、浙江、上海、福建和东北及华北的部分地区发病率上升较快，长江中下游地区的结直肠癌发病率和死亡率最高。男性发病率和死亡率为女性的1.2～1.3倍，且增长趋势更为显著；年龄标化后城市人口的发病率和死亡率均比农村人口高出65%以上，增幅约为农村的2倍以上。近来我国的结直肠癌发病率呈持续上升趋势，结肠癌发病率增高明显，直肠癌基本稳定；死亡率从40岁开始持续快速上升，85岁组时达到峰值且未见下降。第三次死因调查显示，我国结直肠癌死亡率与第二次死因调查相比上升了40.0%，与第一次死因调查相比上升了77.9%[]。目前，我国结直肠癌发病数和死亡数占世界同期的18%～20%[]。
来自中国香港地区、启东、上海、天津的数据显示，大肠癌的平均5年年龄标化相对生存率为44%(36%～63%)[]；我国一项大规模研究对超过1万例确诊为结直肠癌的患者进行随访，发现年龄标化5年相对生存率达47.2%，其中城市患者的5年生存率已超过50%，但农村患者仍不足40%[]，远低于欧美发达国家及日本。
三、危险因素
结直肠癌的具体病因尚不明确，但对其发病的危险因素已有较多研究。目前认为结直肠癌是由环境、饮食、生活方式与基因等若干因素协同作用的结果[]。
(一)结直肠癌的危险因素
1．人口学因素：
年龄是结直肠癌明确的危险因素，结直肠癌发病率随年龄增长而增加。我国结直肠癌的发病率和死亡率从40岁开始呈现快速增长的趋势，发病率在80岁以上年龄组达到高峰(197.4/10万人)[]。男性结直肠癌患病风险高于女性。
2．家族史：
结直肠癌是一种有明显遗传倾向的恶性肿瘤。荟萃分析显示，有1名以上一级亲属患有结直肠癌时，该个体患结直肠癌的总体风险比为2.24，当家族中有2名以上亲属患有结直肠癌时，总体风险比将增至3.97；50岁成年人如有1名以上一级亲属患结直肠癌，其患结直肠癌的风险由1.8%升至3.4%，如有2名以上一级亲属患结直肠癌，该风险升至6.9%[]。中国台湾地区的一项研究发现，结直肠癌患者的直系亲属患结直肠腺瘤风险为对照组的2.33倍，高危腺瘤的风险为对照组的4.5倍，且发生腺瘤年龄提前，因此建议结直肠癌患者的直系亲属提前至40岁行结肠镜筛查[]。来自中国香港地区的研究表明，结直肠癌患者的无症状兄弟姐妹发生结直肠癌、结直肠进展期腺瘤的风险均显著增加[]。
3．炎症性肠病：
炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是结直肠癌明确的危险因素。曾有研究认为约20%的IBD患者可在发病内发生结直肠癌，IBD患者发生结直肠癌的风险是健康人群的2～4倍[]。但最近的荟萃分析结果表明，溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)患者平均随访后汇总标准化发病比为2.4(95%CI：2.1～2.7)[]。我国一项多中心研究表明，病程10、20、30年的UC患者发生结直肠癌的累积风险分别为1.2%、3.6%和14.4%[]。
4．生活方式和饮食因素：
(1)饮食：已有多项研究证明以摄入大量肉类、脂肪、糖和甜品为特点的西式膳食模式可增加结直肠癌发病风险[]。高纤维饮食是结直肠癌的保护因素[]。但膳食模式与结直肠癌的相关性还受性别、遗传等因素影响。(2)吸烟：吸烟人群结直肠癌发病风险是不吸烟人群的1.27倍，结直肠癌风险随日吸烟量、烟龄和累计吸烟量的增加而增高，烟龄>50年的人群发病风险比不吸烟人群增加38%。结直肠癌发病风险可随戒烟时间的延长和戒烟年龄的提前而降低[]。(3)超重或肥胖：大量研究显示超重或肥胖影响结直肠腺瘤的发生及癌变过程。体质指数(body mass index，BMI)每增加5个单位，结直肠腺瘤的风险增加19%(RR＝1.19)；腺瘤发病风险独立于种族、地理分布、研究设计、性别等混杂因素[]。
5．2型糖尿病：
与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者结直肠癌发生率增加27%，结直肠癌死亡率也明显增加20%[]。
(二)结直肠癌的报警症状
结直肠癌的报警症状包括：消化道出血(黑便、血便等)、消瘦、腹泻、腹部肿块、排便习惯改变等。报警症状对结直肠癌的预测作用一直存在较多争议。国内大规模单中心研究对超过1万例因下消化道症状就诊患者的结肠镜资料进行分析后发现，除腹部肿块外，其余报警症状对结直肠癌的预测作用极为有限[]，但是有腹部肿块的患者绝大多数为晚期结直肠癌，因此在我国，有无报警症状并不能作为是否行结肠镜检查的决定因素。考虑我国结肠镜检查费用较为低廉，普及率高的现状，对有下消化道症状的患者建议行结肠镜检查排除肿瘤、炎症等器质性病变。
(三)结直肠癌风险分层
根据危险因素对不同人群进行个体化风险分层可以筛选出高危受检者，具有重要临床意义。高危因素问卷是一项经济可行的筛查方法，可通过病史、症状、家族史等识别出高危人群，已在我国部分地区使用[,,]。我国一项研究发现年龄、性别、吸烟史、糖尿病以及绿色蔬菜、腌制食品、油炸食品和白肉的摄入是结直肠癌的独立预测因素[]。亚太结直肠癌筛查共识指出，年龄、男性、有结直肠癌家族史、吸烟和肥胖是亚太地区结直肠癌和进展期腺瘤的危险因素，亚太风险评分可作为进展期结直肠肿瘤高危人群的筛选工具[]，适用于亚太无症状人群的结直肠癌筛查[]。后续研究提示基于我国无症状人群年龄、性别、吸烟、结直肠癌家族史、BMI和自诉糖尿病的评分系统可预测结直肠肿瘤的风险(包括腺瘤、进展期腺瘤和结直肠癌)，有助于筛查方案的选择[]。根据该方案，并结合我国的实际情况，可参考对患者进行风险评分：推荐高危患者(3～6分)进行结肠镜检查，低危患者(0～2分)可考虑粪隐血筛查或(和)血清标志物筛查(如septin9 DNA甲基化检测等)。
早期结直肠癌根据其浸润的层次可分为黏膜内癌和黏膜下癌。黏膜下癌根据其浸润深度可分为SM1(癌组织浸润黏膜下层上1/3)、SM2(癌组织浸润黏膜下层中1/3)和SM3(癌组织浸润黏膜下层下1/3)。对于黏膜切除标本，SM1指癌组织浸润黏膜下层的深度<1 000="">]。
四、病理学
1．病理学分型：
结直肠癌可分为腺癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌，其中腺癌又包括筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌、印戒细胞癌6个变型。非特殊类型腺癌依据腺样结构形成的比例，分为3个级别(高、中、低分化或1、2、3级)或2个级别(低级别、高级别)[]。
2．浸润深度分类：
早期结直肠癌根据其浸润的层次可分为黏膜内癌和黏膜下癌。黏膜下癌根据其浸润深度可分为SM1(癌组织浸润黏膜下层上1/3)、SM2(癌组织浸润黏膜下层中1/3)和SM3(癌组织浸润黏膜下层下1/3)。对于黏膜切除标本，SM1指癌组织浸润黏膜下层的深度<1 000="">]。
3．结直肠癌及癌前病变病理分型标准及临床处理原则：
参照1998年维也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准，根据不同内镜和病理诊断，选择不同的临床处理方式[]()。
