中日友好医院史载祥教授是全国第三、第四批中医师承人员指导老师，全国名老中医工作室学术带头人，多年来从事临床、教研方面的工作，对中医经典理论有很深的造诣，擅长运用经方治疗心脑血管疾病、肾脏病、糖尿病及疑难杂症。现将史教授运用经方治疗慢性顽固性荨麻疹1例介绍如下。
患者张XX，女，28岁。
/06/04就诊，主诉反复发作全身散在红色风团2年，加重半月。2年来患者全身反复发作红色风团，常因睡眠欠佳或遇冷诱发，发作时四肢躯干多处出现风团样皮损，颜色鲜红，瘙痒难耐，曾在西医皮肤科诊断为“荨麻疹”，多次使用第二代抗组胺药、消炎药及中成药，治疗后可缓解，停药后复发。半月来风团此消彼长，伴瘙痒。望诊：四肢、腹部、背部多发散在红色风团，高出皮肤表面，边界清楚，无水泡、破溃、脱屑等皮损，风团消退处与正常皮肤无明显差别。眼圈周围色素沉着，颜色较深，项背部皮肤色素沉着明显，呈花斑状。苔白腻，口唇、牙龈紫黑色。问诊：乏力，气短，胸闷，易困倦，月经量少，色暗，行经3天，白带量多，伴外阴瘙痒，LMP：/6/1。切诊：脉细涩不畅。
辨证：营卫不和，风热郁表。
处治：调和营卫，凉血疏风止痒。
予桂枝汤加味：
桂枝15g赤芍15g炙甘草10g红枣15g
生姜15g乌蛇30g蛇蜕10g白蒺藜15g
白鲜皮60g地肤子15g生地30g玄参15g
紫草30g生地榆15g丹皮15g桃仁15g
红花15g当归15g益母草30g
7剂，日一剂，水煎服，早晚各一次
/06/11复诊，患者诉服上药3天后风团全部消退，皮损处无瘙痒感，乏力较前减轻，大便畅，仍觉外阴瘙痒，白带较多。全身皮肤未见风团，仅可见风团消退处皮肤略红，脉细弦，苔黄腻根厚质紫。
辨证：营卫不和，风热袭表，脾虚湿盛。
处治：调和营卫，凉血疏风止痒，佐以健脾利湿。
予上方去益母草加：
山药15g荆芥炭10g苍术30g生白术10g
半夏15g薏米30g椿根皮15g
7剂，日一剂，水煎服，早晚各一次
/06/18复诊，未再出现皮肤风团及瘙痒，带下、外阴瘙痒亦无，大便通畅，脉细弦不畅，苔腻微黄质暗，改拟当归芍药散加味以理血调肝，健脾祛湿，方药：
赤芍60g当归30g川芎30g泽泻30g
茯苓30g苍术30g生地30g决明子30g
14剂，日一剂，水煎服，早晚各一次
/08/18 电话随访，患者诉未再出现广泛皮疹，偶休息不好时衣服勒紧处出现4-5个约直径3-4cm大小风团，无瘙痒，次日即可消退。带下、外阴瘙痒亦在着凉或贪凉饮冷时偶尔出现。/12/2再次电话随访患者诉未再出现风团及瘙痒，带下及外阴瘙痒亦未再发。
治疗前治疗后
患者皮肤散在红色风团，高出皮肤，融合成片，凹凸不平，此起彼伏，瘙痒明显，来去迅速，消退后不留痕迹，符合西医“荨麻疹”的诊断。且患者病程大于6周，反复使用抗组胺药疗效不理想，症状反复发作，故可诊为“慢性顽固性荨麻疹”。
“荨麻疹”中医又称“瘾疹”、“风疹块”。《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》中指出：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹”。中医认为荨麻疹的病因病机主要是由于卫气不固、营气不足，皮肤不实，复感风、寒、湿热等外邪或由饮食不节嗜食肥甘，郁热内生，遇感而发。而慢性顽固性荨麻疹以反复发作，病情迁延不愈为特点，中医认为久病难愈多因先天禀赋不足，气血虚弱，或病久邪气深入脏腑经络，伤及肝脾肾，致脏腑失调，气血不通，经脉涩滞。治疗此类病证当分阶段，发作期以内调营卫，外散肌肤之风热以治其标，缓解期以调肝理脾，养血祛瘀，利水化湿以固其本。
此案患者发作时全身散在红色风团反复发作，此消彼长，伴明显瘙痒。望诊可见患者消瘦，风团颜色鲜红，口唇及舌质紫暗，苔腻；问诊可知患者乏力，气短，胸闷，易困倦，月经量多，色暗，行经3天，白带量多，伴外阴瘙痒；切诊脉细涩不畅。故辨证为营卫不和，风热郁表。治以调和营卫，凉血疏风止痒。方用桂枝汤调和营卫，佐以玄参、生地、紫草、丹皮、生地榆凉血清肌肤之郁热，乌蛇、蛇蜕、白蒺藜、白鲜皮、地肤子祛风以除肌肤之风邪，桃仁、红花、当归、益母草活血以散肌肤之瘀滞，兼以活血调经，三剂即显效，患者风团全部消退，瘙痒亦止，复诊加用山药、荆芥炭、苍术、生白术、半夏、薏米、椿根皮等健脾祛湿，一来脾胃健运，营卫之气生化有源则营卫充实，不易感受外邪，起到防止病情反复，巩固疗效的作用，二来取完带汤之法，健脾化湿止带，治疗患者带下瘙痒之症。三诊患者风团瘙痒未作，带下瘙痒亦止。疗效显著。缓解期，结合患者眼圈周围及项背部皮肤色暗沉，口唇、牙龈紫黑，月经色暗，带下、外阴瘙痒、脉细涩不畅、苔腻微黄质暗，可知患者肝血不足，脾虚湿盛，兼血瘀较重，故缓解期予当归芍药散理血调肝，健脾祛湿以固本。随访近半年，患者诉未再出现风团及瘙痒，带下及外阴瘙痒亦未再发。
桂枝汤出自《伤寒论》，用于治疗太阳中风证，外感汗后表未解证，表证下后表证仍在，营卫不和所致的自汗或时发热汗出等证。然而桂枝汤并非只是发表解肌之剂，正如尤怡在《金匮心典》中引徐氏之说:“桂枝汤，外证得之，为解肌和卫；内证得之，为化气和阴阳”。《金匮要略》内还用于治疗妊娠恶阻。当皮肤病中出现内外不调，阴阳不和，营卫失衡之病症时，运用桂枝汤可有明显的效果。
荨麻疹患者由于卫虚营弱，营卫失调，抗病能力低下，每遇风冷邪气的侵袭则出现此起彼伏，瘙痒不已的风团。桂枝汤药物组成为桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣。其中桂枝，辛、甘、温，为君药，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪；芍药苦、酸甘、微寒，归脾、肾经，为臣，功效敛阴和营。桂枝与芍药等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和；生姜辛散止呕，且助桂枝；大枣味甘益阴和营，以助芍药；炙甘草调和诸药。诸药相合，共奏解肌祛风，调和营卫之功。
当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证治第二十》：“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之”，《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，主治妊娠及妇人腹痛。本方以当归、芍药为君，养血和血，白术为臣，健脾燥湿利水，佐以泽泻、川芎、茯苓，助上药活血利水。《金匮要略·水气病》：“经为血，血不利则为水，名曰血分”。月经来源于血，血行不利渗出脉外则为水湿，水湿之邪泛溢肌肤，可发为瘾疹，湿性粘滞，缠绵难去，故致瘾疹反复缠绵难愈；湿邪下注阴户，则见湿浊带下，外阴瘙痒。该患者肝脾失和，月经不调，血瘀水湿皆重，故予当归芍药散疏肝养血，活血祛瘀，健脾利水渗湿，使瘀血得化，水湿得散，而正气自复，气血条畅，邪气无以留止，故可达标本兼治之效。
该案的辨证施治要点即明晰“慢性顽固性荨麻疹”病机，把握发作期和缓解期的特点，有的放矢。发作期以营卫不和，风热郁表为主要病机，故治疗予桂枝汤加凉血疏风清热之品以扶正祛邪；缓解期以肝脾不和，血瘀湿盛为为主要病机，故治疗予当归芍药散疏肝养血，活血祛瘀，健脾利水渗湿以固其本。
随证加味要点：①祛风药：“风为百病之长，善行而数变”，荨麻疹之风团此起彼伏，来去迅速，此消彼长，瘙痒明显等特征符合风邪的特点，故治疗祛风止痒尤为重要，常用乌蛇、蛇蜕、蝉衣、僵蚕、白蒺藜等；②凉血活血：“治风先治血，血行风自灭”，荨麻疹之风团常颜色鲜红伴舌质绛红，或风团颜色暗红伴舌质紫暗，辨证属血热或血瘀证，或二者共见，治以凉血活血，常用生地、玄参、生地榆、丹皮、丹参、桃仁、红花、当归、川芎、益母草、鸡血藤等；③健脾祛湿：脾虚湿胜，湿性粘滞，则病情反复，缠绵难愈，且脾虚则营卫之气生化乏源，营卫空虚，虚邪易犯，故健脾祛湿常用白术、苍术、茯苓、半夏、陈皮、薏米等。
（秦春艳）
