高尿酸血症与痛风概述
高尿酸血症是指体温37℃时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/d1)，女性超过357μmol/L(6.0mg/d1)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在各种组织中，造成痛风组织学改变。
痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)血尿酸升高导致尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官引起的一组临床综合征，包括无症状高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石形成、痛风性。肾病(包括慢性高尿酸肾病、急性高尿酸肾病、尿酸性肾结石)等，除中枢神经系统外，任何组织中都可有尿酸盐存在。
高尿酸血症与痛风的关系：无症状高尿酸血症不等于痛风病；痛风发病的先决条件是高尿酸血症；5％～12％的高尿酸血症患者最终发展成为痛风。
高尿酸血症及痛风的危险因素
性别 在痛风患者中，男性患者占绝大多数。一般认为，男性发生痛风的危险性是女性的20倍。
年龄高尿酸血症与痛风的发生与年龄明显相关。痛风在40岁以上男性中发病率最高，一般来讲，在高尿酸血症出现20～30年后才发生痛风。女性发病均在绝经后，这是由于女性在青春期，由于雌激素促进肾脏对尿酸的清除作用，血尿酸值较低，而绝经期后雌激素水平明显降低，减少了肾脏对尿酸的清除率，血尿酸水平相应升高，发病明显晚于男性。最新研究显示，高尿酸血症及痛风的患病年龄有提前趋势。
遗传原发性痛风是一种先天性代谢缺陷性疾病，具有家族聚集现象。目前认为，除极少数嘌呤代谢酶类缺陷所导致的痛风(次黄嘌呤、鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高)已经确定是性连锁隐性遗传和家族性青少年高尿酸性肾病是常染色体显性遗传外，绝大多数原发性痛风的遗传方式还不肯定。在有痛风患者的家族中，痛风的患病率可达6％～80％。痛风发病年龄越小，有家族史者比例越高。
饮食和生活方式高嘌呤、高蛋白质饮食和酗酒是痛风的重要危险因素。过多食用富含嘌呤的食物，如海鲜、各类家禽以及动物内脏，尤其是脑、肝、心等，会增加痛风和高尿酸血症的发生率。饮酒可刺激人体内乳酸合成增加，而乳酸可抑制肾脏排泄尿酸的功能且饮酒时常伴食含丰富蛋白和嘌呤的食物，而且某些酒类，尤其是啤酒在发酵过程中可产生大量嘌呤，因此饮酒是痛风的重要危险因素。有流行病学研究显示，从事脑力劳动者较从事体力劳动者发生痛风的危险性高。
药物诱发噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、维生素B1、胰岛素、青霉素、环孢素等药物可诱发高尿酸血症和痛风。口服利尿剂尤其是噻嗪类利尿剂，通过影响细胞外液减少而使近曲肾小管对尿酸盐的重吸收增加，同时通过竞争性抑制可使肾小管对尿酸的分泌减少，长期使用可引起高尿酸血症。阿司匹林对肾脏处理尿酸县有双峰作用，即剂量相关效应，大剂量阿司匹林(>3g/d)促进肾脏排泄尿酸，中剂量(1～2g/d)不改变肾脏排泄尿酸功能，小剂量(75mg/d)则使肾脏排泄尿酸能力降低15％，同时血尿酸水平升高，因此小剂量阿司匹林被认为可抑制肾脏排泄尿酸。
其他单纯性高尿酸血症较少见，高尿酸血症常与多种疾病，如高血压病、高脂血症、冠心病、糖尿病、肥胖等伴发，称为代谢综合征。高胰岛素血症是代谢综合征的中心环节。正常情况下，胰岛素能刺激肾小管对尿酸的再吸收，因此胰岛素抵抗和高胰岛素血症使尿酸再吸收增加，从而导致高尿酸血症。高血压患者长期血压高可引起肾小球动脉硬化，肾小管因缺氧而导致乳酸生成增加，而乳酸对尿酸的排泄有竞争抑制作用，使尿酸排出减少，进而形成高尿酸血症。糖尿病早期因高血糖和高尿糖在肾近曲小管竞争，抑制尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加。随着病情发展，糖尿病对尿酸的清除率逐渐下降，导致尿酸排泄减少，使血尿酸升高。
此外，有研究显示，体重指数(BMI)是痛风的独立危险因素，且具有剂量效应，随着BMI的增加，痛风的患病率也升高。当BMI为21～23kg/m2时，痛风的相对危险系数(RR)为1.4；当BMI为30～35kg/m2时，RR升至3.26。
总之，由于嘌呤代谢紊乱使尿酸生成过多和(或)尿酸排泄减少造成血尿酸升高，从而导致尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官是痛风各种临床表现的生物化学基础。了解痛风的发生机制及危险因素是掌握痛风的饮食营养治疗和药物治疗的理论基础。
痛风的临床表现及鉴别诊断
痛风的自然病程在临床上可分为4期，包括无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风发作间歇期(急性发作期间的无症状间隔)和慢性痛风性关节炎及痛风石期。
分期及临床表现
无症状高尿酸血症期 患者仅有高尿酸血症而无临床表现。患者无痛风性关节炎发作，约10％的患者在多年以后出现第一次痛风性关节炎发作，从此进入第二期。
急性痛风性关节炎期急性痛风性关节炎是痛风最常见的，往往也是最初的临床表现。尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织后，其微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶，从而导致细胞坏死，继而释放出更多的炎性因子，炎症级联放大后引起关节软骨溶解和软组织损伤，进而导致急性发作。受累关节可涉及跖趾、膝、足背、腕、踝、指、足跟、肘等关节，以第一跖趾关节多见。关节及周围软组织出现明显的红肿热痛。关节活动受限，有明显压痛。痛风性关节炎具有急、快、重、单一 (戏剧性)、非对称性、可自行缓解、反复发作的特点。反复发作逐渐影响多个关节；大关节受累时可有关节积液；最终可导致关节畸形。
辅助检查：①血尿酸：高尿酸血症多见于慢性期，急性发作时也可正常，降至正常可减少关节炎发作。②尿酸排量：普食情况下，24小时尿中尿酸 <600mg为排泄过少，24小时尿中尿酸>1000mg为肾排泄过多。③关节液：折光显微镜下白细胞内有双折光针状的尿酸结石。④X线：早期受累关节仅显示非对称性肿胀：反复发作关节软骨边缘破坏、骨质凿蚀样缺损、骨髓内痛风石沉积；临近关节的骨质有不整齐的穿凿样或圆形透亮缺损区，大小不一，其边缘锐利呈半圆形或连续弧形。
确诊依据：①关节液白细胞内有尿酸盐结晶。②痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶。③临床诊断标准(美国风湿病学会急性痛风的分类标准)：急性痛风性关节炎发作1次以上；在l天内炎症进展高峰；单关节炎发作；整个关节呈红色；第一跖趾关节疼痛或肿胀：单侧第一跖趾关节炎发作；单侧跗骨关节炎发作；痛风石(已证明 或是怀疑)；高尿酸血症；x线片显示非对称性的关节肿胀；x线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀；发作时关节液生物学培养为阴性。须满足至少6条或以上标准。
痛风发作间歇期 从痛风一次发作到下一次发作为痛风发作间歇期。间歇期可完全没有症状和体征，持续时间也长短不一。虽无症状，仍可从关节中抽出尿酸盐结晶。
慢性痛风性关节炎和痛风石期慢性期主要表现为慢性痛风性关节炎、痛风石、尿路结石和痛风性肾病。慢性痛风性关节炎由急性关节炎反复发作而来，表现为多个关节受累，多次发作后可使关节肿胀强直变形，甚至造成关节脱位。痛风性关节炎多次发作，皮下可出现白色尿酸盐结晶组成的结节，即形成痛风石。痛风石最常见于关节内及其附近，如软骨、黏液囊及皮下组织处，典型部位是耳郭，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。此期可因关节的骨破坏导致关节畸形和功能障碍，可出现。肾结石。也可出现痛风性肾病，甚至肾衰竭。
痛风的并发症
①心脑血管疾病：近期的体外实验、动物实验以及一些临床研究证明，血中高水平尿酸可损伤血管内皮细胞、平滑肌细胞，促发心血管疾病；可溶性尿酸盐以及高尿酸生成过程中伴随的大量活性氧可以激活炎症途径，诱导血管平滑肌细胞的增殖、内皮细胞损伤和动脉粥样硬化：尿酸盐结晶可沉积于血管壁引起炎性反应，直接损伤血管内膜，最终激活血小板和凝血系统；高尿酸血症常合并机体的胰岛素抵抗而表现为纤溶酶原激活物抑制因子增高等纤溶系统紊乱，血液呈高凝状态，易形成血栓：高尿酸血症本身可能就是发生高血压、心脑血管疾病、肾脏疾病及卒中的一个重要和独立的危险因素。多数研究的结果显示尿酸可预测心血管病的发病危险，并提示血清尿酸增高是心脑血管病发病独立的危险因素。②糖尿病：尿酸盐沉积于胰腺可损伤胰岛β细胞，使病人胰岛素敏感性下降，胰岛素早期分泌功能紊乱，诱发或加重糖尿病。同时也有研究结果说明，血尿酸浓度越高，胰岛素敏感性下降越明显。
痛风的鉴别诊断
本病急性期应与下述疾病鉴别：①假性痛风发作：该病为焦磷酸盐代谢障碍所致，多见于老年人，主要侵犯部位以大关节为主(常见膝关节)，四肢关节少见，急性发作很像痛风，后期可致关节畸形，X线片可见软骨钙化，关节穿刺液检查示雪花样焦磷酸盐钙结晶，血液中尿酸不高。②银屑病性关节炎：本病血尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。其要点为：a、多数病人关节病变发生于银屑病之后；b、病变多侵犯指趾关节远端，半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起； c、X线片可见严重的关节破坏，关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短呈“铅笔帽”样改变；d、关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。③风湿性关节炎：常伴有心脏损害，多发于大关节，且为对称性、游走性关节炎，抗“0”常增高，有别于痛风。此外，急性痛风尚需与感染性关节炎、关节旁急性蜂窝组织炎、丹毒等鉴别，但这些疾病血尿酸正常。
慢性痛风以关节僵直、畸形、肿胀等关节病变为主，应与其他慢性关节炎鉴别。①类风湿性关节炎：多见于女性，好发于手足近端小关节，对称性，无痛风急性发作特点，软组织肿胀以关节为中心，呈梭形，而痛风以骨缺损为中心，呈不规则肿胀，活动期类风湿因子阳性，关节液查无尿酸盐结晶。类风湿性关节炎晚期X线可见关节面狭窄不平，骨质缺损及骨质疏松。②骨性关节炎：与痛风不同的是多见于中老年女性，是一种累及全身关节的退行病变，尤以远端指间关节、趾跖、颈腰椎关节为著，受累关节有晨僵、钝痛及活动后疼痛，但关节液及滑膜检查无尿酸盐结晶。
痛风病人的饮食营养治疗
低嘌呤饮食一般急性痛风性关节炎患者应严格限制饮食中嘌呤的摄入，需选含嘌呤低的食物，尽量避免高嘌呤食物，食物中嘌呤的含量规律：内脏 >肉、鱼>干豆、坚果>叶菜>谷类>淀粉类、水果，每日嘌呤限制在100～150mg以下。①嘌呤含量少或不含嘌呤的食物：精白米’、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米；卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆；‘各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类、各种水果及干果类、糖果；各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等，各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等。②每 100g含50～75mg嘌呤的食物：蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品。 ③每100g含75～150mg嘌呤的食物：鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产；熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)。④每100g含50～1000mg嘌呤的食物：动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅。痛风急性发作期近期有症状，如关节的红肿热痛等禁用③④类食物，少用②类食物，以①类食物为主；缓解期和慢性期中近期无痛风发作症状，禁用④类食物，少用②③类食物，以①类食物为主；高尿酸血症患者仅有血尿酸增高，无痛风症状，禁用④类食物，可少量用③类食物，以①②类食物为主。
低热量、低糖(40％)、高蛋白(30％)、高单不饱和脂肪酸(30％)的饮食治疗与代谢异常综合征有关的高尿酸血症。痛风病人的饮食以控制在正常人食量的80％～90％为妥，不要禁食和过度饥饿。在限制总热量的同时，患者的体重会有所下降，但切忌减少过快，因为突然减少热量的摄入，会导致酮血症。酮体和尿酸竞争排出，使尿酸排出减少，能够促进痛风的急性发作。通过限制糖类及增加饮食中的蛋白质和不饱和脂肪酸来减轻体重，增加胰岛素的敏感性，从而有利于血尿酸的排泄。近期的研究发现，痛风与蛋白质的总摄入量之间无明显关系。并有研究发现，蛋白质可以降低血尿酸，降低痛风的患病危险性。过多限制蛋白质常使得糖类摄入增加而加重胰岛素抵抗。蛋白质的摄入应以植物蛋白为主，动物蛋白可选用牛奶、鸡蛋等，因其无细胞结构，不含核蛋白，可在蛋白质供给量允许范围内选用。
增加碱性食物的摄取蔬菜水果多属碱性食物，可以增加体内碱储量，使体液pH值升高。关节液中pH值上升至6以上时，尿酸多呈游离状态，很少形成尿酸盐结晶。尿液pH值升高，可防止尿酸结晶形成和促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石或使已形成的结石溶解。而且蔬菜水果多富含钾元素，钾可以促进肾脏排出尿酸，减少尿盐沉积。
大量饮水，保证液体摄入量维持在每天2000ml以上，以保持每天尿量在2000～3000ml，促进尿酸的排出。 为防止夜间尿浓缩，以在睡前饮水或半夜适当饮水为宜。
忌酒酒的主要成分是乙醇，导致体内乳酸和酮体聚集，从而抑制尿酸的排泄，乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化，使尿酸合成增加，使血尿酸明显增高，诱发急性痛风性关节炎。一直以来，饮酒与高尿酸以及痛风发病的相关性得到公认，血尿酸值与总酒精摄入量呈正比。每日酒精摄入量每增加10g，痛风的危险性增加1.17倍。啤酒具有最显著的相关性，每日饮2杯以上的啤酒，RR为2.51。有研究显示，葡萄酒与高尿酸没有明显相关性，不增加痛风的风险。还有研究显示，每日饮用葡萄酒可以使尿酸保持低水平。酒类中嘌呤含量的规律：陈年黄酒>啤酒>普通黄酒>白酒。
牛奶近期的研究发现，牛奶尤其是低脂奶可以降低血尿酸。其机制可能是牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白可增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸。因此，有学者认为低脂奶对痛风有保护作用。但酸奶中含乳酸较多，乳酸与尿酸竞争排泄，对痛风病人不利，故不宜饮用。
维生素C以往曾有研究曾经证实维生素C具有显著的促尿酸排泄效果，但最近的一项随机双盲对照研究证实维生素C还具有竞争性抑制尿酸重吸收的功效。
痛风的分期治疗
急性期治疗
积极消炎止痛，尽快控制关节炎症反应，禁用降尿酸药。这是因为降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应或关节炎迁移。
非甾类止痛抗炎药(NSAIDs) 由于其在同类药疗效相当，疗效迅速，疗程1周左右，不良反应明显少于秋水仙碱，建议首选、早用。①非水杨酸类：通过抑制环氧酶(COX)活性而发挥抗炎作用。吲哚美辛150～200mg/d，双氯芬酸150 mg/d或萘普生1000mg/d。虽然治疗期间可发生不良反应，但治疗时间一般较短(4～8天)，严重的不良反应如胃肠道出血致停药者少见。②选择性 COX2抑制药：传统的NSAIDs同时可抑制COX1和COX2。NSAIDs的抗炎作用主要是抑制COX2实现，而抑制COX1则出现胃肠道等不良反应。新型的NSAIDs：目前国内多用塞来昔布和依托考昔，该类药物具有高度选择性抑制COX2的作用。对COX1几乎无影响，从而使患者胃肠道不良反应明显减少。
秋水仙碱秋水仙碱是典型的有丝分裂毒素，它本身并不影响血尿酸浓度，因此并不能治疗高尿酸血症，但对高尿酸血症引起的痛风有良好的效果。秋水仙碱曾被列为治疗痛风性关节炎急性发作的首选药，但由于其治疗剂量与中毒剂量十分相近，容易发生中毒，且不良反应多，有恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制、肝细胞坏死及神经系统毒性、精子减少、脱发及伸舌样白痴等，故不建议首选。秋水仙碱的用法：0.5mg/h或1.0mg/2h，或者第1小时为1 mg，以后每小时分别为0.5mg，至症状缓解或时停用，最大剂量6mg/d。仅75％的患者在12～18小时见效；50％～80％的患者有不良反应(胃肠、骨髓、肝、肾、中枢神经系统)。
糖皮质激素糖皮质激素对各种原因引起的炎症以及炎症的各个阶段，都有明显的非特异性抑制作用，过去却由于畏惧不良反应及易出现“反跳”现象，仅用于个别十分严重反复发作的急性痛风、对秋水仙碱及NSAIDs无效或不能耐受者。目前研究证实，早期应用强的松比用秋水仙碱5日疗法能更快地减轻症状及体征，且短期应用皮质激素是安全的，对于无皮质激素应用禁忌证的患者而言是一种安全有效且价格低廉的治疗方法。不同类型的激素用法包括：口服泼尼松 20mg，4～10天，逐渐减量至停用。亦有推荐小剂量泼尼松2～4天，如开始15mg/d，连用2天，然后5mg/d，再用2天。关节腔内注射甲泼尼龙，每关节5～25mg。曲安奈德60mg/d，肌注，1～4天。促肾上腺皮质激素40～80U，每6～24小时1次。
糖皮质激素3型受体(MC3-R)激动剂：研究证实，天然的糖皮质素和人工合成的长效化合物可通过激活腹腔巨噬细胞ME3-R来抑制炎症反应。
氨基葡萄糖选择性作用于骨性关节炎，具有治疗与修复结缔组织、消炎止痛作用，其消炎止痛作用与非甾体抗炎药(如布洛芬)相似，但无后者的胃出血等不良反应，且耐受性良好。它能降低痛风等引起的骨关节炎关节肿胀与疼痛、关节僵硬等症状，显著改善患者的生活质量。
依那西普其特点是：与TNF结合率较低，作用比较温和，同时中和循环中可溶的TNF-α和TNFβ，有更好的耐受性和非免疫原性。该药物皮下注射可以治疗上述药物治疗无效的痛风。
云克云克能明显抑制巨噬细胞产生白介素1(IL-I)，具有抗炎作用；云克中的亚甲基二膦酸(MDP)通过螫合金属离子可降低胶原酶对关节滑膜组织的破坏作用：云克中的人工微量元素锝可以清除人体内的自由基，保护SOD的活力，调节人体自身免疫；云克能抑制前列腺素的合成，具有明显镇痛作用。药代动力学试验表明，云克对骨关节部位有明显的靶向性，故用药量少，安全高效。在痛风性关节炎急性期应用可显著改善关节疼痛。
间歇期治疗
在痛风发作间歇期病人可仅表现为血尿酸浓度增高而无明显临床症状，此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。
建议降尿酸治疗，用于反复发作的关节炎；痛风石；尿酸性肾结石、尿酸性肾病；广泛痛风石沉积。控制血尿酸<357μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发：血尿酸维持在<297.5μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害。需注意降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎；掌握适应证，选择合适药物；小剂量开始，缓慢递增；定期查血尿酸：观察疗效，监测药物毒性。
促尿酸排出的药物：适用于。肾功正常或轻度受损(肾小球滤过率>20ml/min)，尿尿酸<600mg/24h，无肾石的患者，安全性较好：①苯溴马隆：50～100mg/d，抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低，有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排出，有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量，治疗期间如有痛风发作，可将药量减半或停用。②丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收而致利尿酸作用，从小剂量开始初用 0.25g，2次/d，2周内增至0.5g，3次/d，最大剂量不超过2g。⑧苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸的作用较丙磺舒强，自小剂量开始，50mg，2次/d，渐增至100 mg，3次/d，每日最大剂量600mg，与丙磺舒合用有协同作用。④药用炭(Medicinal charcoal，商品名爱西特)：是一种微颗粒化的活性炭，口服后在肠道吸附尿酸、肌酐，增加尿酸从肠道排泄，进而降低血尿酸水平。在促进尿酸排泄的药物中，该药是惟一一个不增加肾脏排泄尿酸负荷的药物，适用于肾功能不全的患者。
抑制尿酸合成的药物①别嘌呤醇：别嘌呤醇通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶(XOD)，使黄嘌呤、次黄嘌呤不能转化为尿酸，因而限制了尿酸的生物合成，从而降低血清中尿酸含量。适用于尿尿酸≥1000mg/24h，有肾功受损、泌尿系结石史，排尿酸药无效的患者，0.1～0.3g/d(小剂量开始)。有严重事件报告：过敏性皮炎，严重者发生剥脱性皮炎：肝功能损害、急性肝细胞坏死；上消化道出血；骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。②非布索坦 (febuxostat)：新的非嘌呤选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，可减少尿酸生成，对治疗高尿酸血症引起的痛风安全有效。③奥昔嘌醇(oxypuri- nol)：是别嘌呤醇的活性代谢物，适用于应用别嘌呤醇无效的患者，已完成II期临床试验。④雌激素：有报道称雌激素具有促进肾脏排出尿酸的作用，患高尿酸血症的绝经后妇女应用雌激素替代治疗，可以降低血尿酸水平。⑤重组尿酸氧化酶：用黄曲霉菌的cDNA克隆和酵母菌生物合成研制而成的重组尿酸氧化酶具有迅速、持久、过敏反应发生率低的特点，可用于并发高尿酸血症的白血病和淋巴瘤化疗患者。
慢性期治疗
痛风石是痛风的特征病变，尿酸盐的细小针尖状结晶沉淀于关节软骨、耳轮、滑囊等处，形成黄白色的赘生物，一般大小如黄豆至鸽蛋，偶有巨大如鸡蛋者，长期反复发作致滑膜组织水肿、变性、纤维化，引发肌腱自发断裂和腕管综合征等并发症。
手术：术前必须辅以综合的内科治疗，综合评价病人承受手术的能力，并重视并发症的治疗，同时应使血尿酸保持在相对低的水平状态，因为术中痛风石、尿酸盐结晶清除过程中，势必有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血，极易造成术后早期痛风急性发作，所以我们提倡在静止期手术。
关节镜治疗：关节镜检查不仅可以明确诊断，而且还可以在一期行关节内清理术，尽可能地清除关节内沉积的尿酸盐结晶，并反复彻底冲洗关节腔，减轻关节内炎症反应，延缓晚期骨性关节炎的发生。
并发症的治疗
高尿酸血症合并糖尿病胰岛素增敏剂吡格列酮、罗格列酮主要通过激活核内过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)改善胰岛素抵抗。进一步研究表明，PPARγ激动剂也表现出较强的抗炎作用，尤其是对关节炎有潜在的治疗作用。PPARγ激动剂有降低血尿酸等作用。可见，PPARγ激动剂可能在多个方面有利于痛风缓解。
高尿酸血症合并高血压氯沙坦是一种既能降压又能改善和纠正高尿酸血症的药物，属于非肽类血管紧张素受体拮抗剂，其降低血尿酸的机制为阻断尿酸重吸收的阴离子交换途径，从而阻断尿酸在近曲小管的重吸收比例达40％，使尿酸排泄增加，达到降低尿酸的目的。此特点是其母体形成药物所独有的，与其对受体的拮抗作用无关，故其他血管紧张素受体拮抗剂无此作用。另外，由于它对血管紧张素II受体的阻断作用能有效的改善肾血流量，减少尿蛋白的排泄，还可对肾脏起到保护作用，防止高尿酸血症带来的肾脏损害。
中医治疗痛风集验
痛风中药方剂
一、中药处方
〖方 名〗许学士痛风方。
〖组 成〗大川乌2个(去皮烘燥研末)，黑豆21粒(炒)，全虫21枚(水洗)，地龙15克(焙干去泥)，麝香0.75克。
大川乌2个(去皮烘燥研末)
〖用 法〗共为细末，粉糊丸如绿豆大，每次10丸，温酒送下。
〖备 注〗力节诸风走痛，甚效。
〖出 处〗许学士方。
二、中药疗法陈永强‘引以补脾。
肾祛湿逐瘀汤：薏苡仁、 生黄芪各３０ｇ 丹参２０ｇ苍术、怀牛膝、土茯苓各１５９ 山茱萸、青皮、威灵仙、车前子、 萆薜各１０ｇ 治疗高尿酸血症， 每日１剂。
同时加用调补肝肾、 祛痰湿通经络中药：生石决明、 何首乌、 夜交藤、 桑寄生、 威灵仙、 土茯苓、丹参各３０ｇ 熟地１５ｇ 郁金、石菖蒲、山萸肉、萆薛、杜仲各１２ｇ 知母、黄柏、白蒺藜各９ ｇ 水煎服， 每日１剂。
补肾健脾、 利湿通络中药：丹参、山药、车前子包煎各３０ ｇ 黄芪２０９ 肉苁蓉、巴戟天、黄精、 生地黄、熟地黄、何首乌、威灵仙、萆薜、白术、苍术、生薏苡仁、土茯苓各１５ｇ 泽泻１２９ 。 疗程６ ～８ 周， １个疗程结束后治疗组血尿酸水平降至正常或明显下降。
孙丽娜，健脾化湿泄浊中药：薏苡仁３０ ｇ 木瓜２０ｇ 威灵仙、革解各１５ｇ 土茯苓１０ｇ 山慈菇６ｇ 治疗高尿酸血症。
张芙蓉¨ 引利用降尿酸合剂：车前子、鸡血藤各３０ｇ土茯苓、薏苡仁、王不留行各２０ｇ 萆薜、威灵仙、赤芍各１５ｇ 苍术、黄柏、防己、牛膝各１０ｇ 治疗高尿酸血症。
采用加用土茯苓的四妙方：黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、土茯苓等提取其有效成分进行抗痛风作用的研究，
用中药萆薜饮：革薜、秦艽、青风藤、木瓜、土茯苓、山慈菇、威灵仙、车前子、泽兰、赤芍、薏米、白芍治疗急性痛风性关节炎。
张学山用双柏散：侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、延胡索外敷。
黄江涛用祛风蠲痹方：土茯苓、萆薜、威灵仙、忍冬藤、丝瓜络、赤小豆、滑石、防己、秦艽、泽泻地龙、栀子、薏苡仁、蚕砂治疗痛风性关节炎
黄德光用清尿汤：忍冬藤２０ｇ 丹参１５ｇ 青风藤１２ｇ黄柏、茯苓、佩兰、山慈菇各１０ｇ ，甘草６ｇ
王朔用中药治疗：生芪２ ０ｇ ， 汉防己、 柴胡、 泽泻、 决明子各１５ ｇ ， 山药、 夏枯草、 海藻各１２ ｇ ， 白术１０ ｇ ， 黄柏９ ｇ ， 生姜、 半夏各６ｇ ， 大枣１２枚
李德用自拟三金汤和三妙散加减：金钱草、 海金沙、 金银花各３０ｇ ， 车前子、 威灵仙、忍冬藤、 土茯苓各２０ ｇ ， 牛膝１５ ｇ ， 苍术、 黄柏、 泽泻、薏苡仁、 防己各１０ ｇ 治疗痛风。
加减知柏地黄汤：土茯苓、 薏苡仁、 忍冬藤各３０ ｇ ，知母、 生地黄、 茯苓、 泽泻、 革薜各１５ ｇ ， 牡丹皮、 地龙、桃仁、 黄柏各１０ ｇ 治疗急性痛风性关节炎。
用四妙勇安汤加味：金银花、 玄参各９ ０ｇ 当归、甘草、薏苡仁各３０ｇ 络石藤１５ｇ 川芎、 黄柏、牛膝、红花各１０ｇ 。
三、中医证候属于湿热蕴 结和瘀血阻滞者。 （ 1 ） 湿热蕴结： 下肢小关节卒然 红肿疼痛， 拒按， 触之局部灼热， 得凉则舒。 伴有发 心烦不安、 尿溲黄。 舌红， 苔黄腻， 脉滑数。 热口渴、 （ 2 ） 瘀血阻滞： 关节红肿刺痛局部肿胀变形， 曲伸不 利， 肌肤色 紫 暗， 按 之 稍 硬， 病灶周围或有块垒硬 结， 肌肤干燥， 皮色暗黧。 舌质紫暗或有瘀斑， 苔薄 黄， 脉细涩或沉弦。 二、 方法 1． 治疗方法： 治疗组按照中医辨证分型分为湿 黄 热蕴结 型 和 瘀 血 阻 滞 型。 湿 热 蕴 结 者 以 苍 术、 牛膝、 萆薢、 蒲公英、 大叶金钱草、 车前草、 制军 柏、 等为基本方药， 热甚加虎杖、 忍冬藤， 有结石加海金 沙、 鸡内金、 石苇， 代谢紊乱兼血脂高者加枳实、 山 楂、 决明子， 兼血糖高者加黄连、 生黄芪、 女贞子， 有 高血压者加天麻、 钩藤等。 瘀血阻滞者以知母、 茵 猪苓、 当归、 防风、 羌活、 泽泻、 升麻、 炙甘草、 鸡 陈、 血藤、 杜仲等为基本方药， 热甚去升麻、 加忍冬藤、 虎杖， 痛甚者加川芎、 桃仁、 炮山甲、 路路通， 胃纳较 差或素有胃疾者加木香、 鸡内金， 结石在下者加附 子、 麻黄、 细辛、 车前子、 大叶金钱草、 牛膝， 结石在 猪苓加片姜黄、 茯苓。 中药水煎 上者前药去牛膝、 每日 1 剂， 分 2 次服。 对照组口服痛风定胶囊， 服， 每日 3 次， 每次 4 粒。 两组均同时予以饮食控制和 饮用降尿酸茶方。 降尿素茶方组要药物如下： 大叶 金钱草、 车前草、 玉米须等。 两组均治疗 3 个月， 测 。 定血尿酸水平 2． 观察指标： 主要观察治疗前后症状、 体征情况 两组治疗前后实验室检查结果比较 （ μmol） 例数 50 50 a 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 b 血尿酸 545． 0 ± 382． 5 454． 5 ± 295． 3 a 579． 8 ± 342． 3 308． 2 ± 166． 2 bc 注： 与 本 组 治 疗 前 比 较，P ＜ 0． 05 ，P ＜ 0． 01 ； 治 疗 后 组 间 比 c P ＜ 0． 01 较， 讨 论 本研究结果表明， 运用中药汤剂治疗高尿酸血 症最常见的湿热蕴结型和瘀血阻滞型患者的疗效 明显优于中成药痛风定胶囊， 而痛风定胶囊是经临 ［3 － 4 ］ 。 高尿酸 床验证可显著降低血尿酸作用的药物 血症往往伴随高脂血症、 脂肪肝、 糖尿病等代谢性 疾病， 这类患者所表现出来的中医证型主要是湿热 ， 蕴结 久而瘀血阻滞。 因此， 运用中药辨证施治可 以更好地发挥辨证论治和治病求本的特色 。 湿热 蕴结型以苍术、 黄柏、 牛膝、 萆薢、 蒲公英、 大叶金钱 草、 车前草、 制军等为基本药物， 急性发作， 疼痛甚 者， 加虎杖。苍术燥湿健脾， 黄柏、 牛膝、 萆薢、 车前 子、 车前草 清 利 湿 热， 蒲 公 英、 大叶金钱草清热解 毒， 上药都可用于湿热型痹证。 车前草不仅增加水 分的排泄， 而且使尿素、 氯化物及尿酸的排泄量也 ［5 ］ 同时增加 。 大叶金钱草具有促进尿酸排出及降 ［6 ］ 低血尿酸作用 。瘀血阻滞型以知母、 茵陈、 猪苓、 当归、 防风、 羌活、 泽泻、 升麻、 炙甘草、 鸡血藤等为 基本药物， 知母、 猪苓、 泽泻泄热
高尿酸 床验证可显著降低血尿酸作用的药物 血症往往伴随高脂血症、 脂肪肝、 糖尿病等代谢性 疾病， 这类患者所表现出来的中医证型主要是湿热 ， 蕴结 久而瘀血阻滞。 因此， 运用中药辨证施治可 以更好地发挥辨证论治和治病求本的特色 。 湿热 蕴结型以苍术、 黄柏、 牛膝、 萆薢、 蒲公英、 大叶金钱 草、 车前草、 制军等为基本药物， 急性发作， 疼痛甚 者， 加虎杖。苍术燥湿健脾， 黄柏、 牛膝、 萆薢、 车前 子、 车前草 清 利 湿 热， 蒲 公 英、 大叶金钱草清热解 毒， 上药都可用于湿热型痹证。 车前草不仅增加水 分的排泄， 而且使尿素、 氯化物及尿酸的排泄量也 ［5 ］ 同时增加 。 大叶金钱草具有促进尿酸排出及降 ［6 ］ 低血尿酸作用 。瘀血阻滞型以知母、 茵陈、 猪苓、 当归、 防风、 羌活、 泽泻、 升麻、 炙甘草、 鸡血藤等为 基本药物， 知母、 猪苓、 泽泻泄热。
千金方》中也有记载“取黄芪、虫草、灵芝、黑蚁煎水日三次可愈也”特别重要肾虚、痛风、前列腺、尿分期辨治原发性痛风性关。
方法
1.2.1自拟急性期痛风方剂 黄芪60g、络石藤60g、当归15g、白术15g、白芍15g、红藤15g、乳香15g、没药15g、丹参15g、陈皮10g、桂枝10g、秦艽10g、苡米30g、血竭5g、本通5g。将以方加水2000ml，煎至500ml，早晚各服250ml，7d为1个疗程。
1.2.2自拟排酸方 黄芪15g、当归15g、柴胡5g、升麻5g、秦艽15g、山芋肉15g、山药15g、熟地15g、秦皮15g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓10g、红藤30g、金钱草60g、八月扎30g。将上述方加水至3000ml，煎至1000ml，早晚各服500ml，30d为一个疗程。
1.3疗效标准 ①急性期痛风患者疗效标准：？訩临床症状完全消失；？訪临床症状减轻；？訫临床症状无改善。②间歇期痛风患者疗效标准：？訩血尿酸在正常范围内，并保持2年以上次；？訪血尿酸值高于正常范围。
2结果
本组62例急性期痛风患者，服用1～2个疗程后，临床症状完全消失60例，临床症状减轻2例，全部有效，治愈率100%。本组94例间歇期痛风患者，服用上述方剂1个疗程，临床检查血尿酸全部恢复正常范围内，治愈率100%。
3典型病例
闫某，男，35岁，3月6日初诊。有痛风史3年，现查：血尿酸590 μmol/L，临床无症状，属间歇期痛风。服用排酸方1个疗程，检查：血尿酸为400 μmol/L，至今回访，临床一直无症状，检查：血尿酸390 μmol/L。
李某，男，52岁，5月8日初诊。有痛风病史5年，5月7日痛风发作，左脚大拇趾关节处，外侧红肿、疼痛难忍。检查：血尿酸490 μmol/L，属急性期痛风，服用急性期痛风方7d。临床症状消失。检查：血尿酸460 μmol/L，再服排酸30d。检查：血尿酸370 μmol/L，7月，回访，未见复发。
4体会
本人认为痛风在中医范畴属"热痹"之症，是体内代谢障碍及某种物质蓄积不流，造成关节附近出现红肿胀痛临床症状，治疗法则以清热、祛风、补气扶正，活血化止痛为主。
4.1急性期药方以黄芪补气为君，与表药秦艽同用，能清热祛风，加陈皮为辅清热化湿，更能熄内风。凡营卫气血不足而致肌肉痹不仁者，加桂枝、白芍。若病日久，皆属气虚血瘀者，须重用当归、乳香、 没药。再加益气活血通络药，如络石藤、木通、血竭。配薏米健脾渗湿，其性和而不伤胃，渗湿而不峻烈，药性和缓，兼有舒筋除痹之作用。宗筋失养、湿邪偏 胜者，须与黄芪、当归、白术并用，以络石藤为臣，是此方之重，本品微寒，善走经脉，具有祛风湿，舒筋活络之功，故对四肢关节疼痛，肌肉酸楚，筋脉拘挛，屈伸不利，关节红肿， 证候偏热者，尤为适宜。凡湿热痹证，可与秦艽配伍，以增强清热通络之功。络石藤有解毒消肿、清热活血之效。凡热毒凝聚，红肿疼痛者，与乳香、没药相配伍。如《外科精要》止痛灵宝散。
4.2痛风患者在间歇期，血尿酸值均高于正常值，而血尿酸高在 西医方面普通认为嘌呤与尿酸的代谢异常，是痛风最重要的生物化学基础，是导致痛风的最根本的原因。笔者以中医理论出发认为①脾胃在某一方面功能消失，不能运化含有嘌呤的食物或不能正常运化其食物内在的某种物质。②肝肾功能在分解嘌呤时或排泄尿酸时功能下降。因此，从两方面入手，①健脾和胃，能使含嘌呤的食物得以运化；②调节肝的解毒功能，增强肾的排酸功能。而六味地黄汤具有超强的补益肝肾功能，它是以滋肝肾阴为主，但最终结果是补肝肾之阳，完全符合《黄帝内经》所说：善于补阴者，阴中求阳，阳是人之本，肝肾功能的恢复，肝肾阳气逐渐强胜，阴阳互生，使人体达到阴阳平衡。六味地黄汤的功能效果在临床上被无数次的证明，它的效果甚好、配方合理严紧，是祖国医学的名方祖方。
本人以六味地黄汤为主。加金钱草清热除湿排石，本品味微苦，入肝、胆、胃、膀胱，为利尿排石主要药。加八月扎，健脾和胃，疏肝理气，活血散结，利小便。加黄芪、当归、柴胡、升麻四味组成升麻黄芪汤，使三焦之气升降自如，气机顺畅，利小便有奇效。体内的酸不能排泄，是阴阳具虚。阳虚者，重用黄芪；阴虚者其血分枯耗，宜重用当归滋阴之药，兼取阳生阴长之义。本方利水药量重，亦伤阴伤阳，故重用黄芪，并以六味地黄汤为主，即不伤阴又不伤阳。配秦艽，长于养血，故能退热舒筋。入胃去湿热，故利小便，《药品化义》"秦艽味苦能降，带辛能润，盖燥因血热渐至血亏，血液衰耗，通身挛急，肢节疼痛，疳积酒毒，皆宜用此清利脏腑而不推荡，其良品也。"配秦皮，能增加风湿病患者尿酸的排泄量，故可用于痛风性关节炎[1]。加红藤具有活血散瘀，消肿止痛，故可用治疗瘀血诸痛，明?张景岳《景岳全书》曰"……久痛者多虚，暴痛者多实。"本人认为：此病急性期为实证，而间歇期为虚症，此方用药合理，服之必能治愈。
