腹腔镜肝切除术中血流控制技术及
肝实质离断技术
中国实用外科杂志,37(5):505-508
蔡秀军，蔡柳新（浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科） 掌握出血控制、肝脏实质离断等关键技术，进行腹腔镜肝切除术的规范操作，是腹腔镜肝切除术普及和推广的关键。各种出血控制、肝脏实质离断等技术各有优缺点及技术难易程度，术者须依个人习惯及技术特点灵活选择应用，必要时综合运用。而由有经验的腹腔镜肝切除术专家综合运用各种关键技术，开展部分复杂腹腔镜肝切除术的探索创新，是促进腹腔镜肝切除术内涵提升的关键，尤其是在开展腹腔镜右半肝切除术、腹腔镜联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）等复杂手术时。
笔者在开展完全腹腔镜下绕肝带法二步肝切除时，创建腹腔镜下绕肝带法，代替肝脏实质离断，简便实用，避免了胆漏等并发症发生，取得满意效果，示意图如图1。
另外，笔者在开展部分复杂腹腔镜右半肝切除术时采用前入路绕肝提拉肝切除技术，创建腹腔镜下“5步法”建立肝后隧道的方法，简便实用，示意图如图2。
刘荣（中国人民解放军总医院肝胆外科） 肝脏切除，尤其是恶性肝脏肿瘤的切除，多数应采用规则性肝切除，少数采用非规则性肝切除。对于规则性肝切除，笔者采用“解剖性肝切除”的方法在第一肝门处进行区域性肝脏入肝血管离断，阻断入肝血流，选择性分离和离断出肝血流，即肝静脉，这种方法可以有效地降低术中出血量。对于不规则性肝切除，笔者也较少采用肝门阻断的方法进行断肝操作，腹腔镜下对于肝实质内管道的空间还原和精确解剖是断肝过程中减少出血的关键，针对少数合并肝硬化较重病人和合并下腔静脉癌栓的病人，以及术者为腹腔镜肝切除术初学者时，可采用肝门阻断的方法进行肝脏离断。第一肝门阻断时，笔者常规采用8号尿管联合外科夹的方法；行选择性半肝入肝血管阻断时，笔者采用肝蒂粗分离/动脉夹钳夹方法；合并下腔静脉癌栓时采用全肝血管阻断的方法。
笔者习惯采用Harmonic超声刀联合百克钳的方法进行肝实质离断，大的管道采用血管夹或直线切割闭合器处理，术中较少应用缝扎止血术，除非发生大的肝静脉横断或断端回缩的情况。如肿瘤与肝门关系密切时，使用腹腔镜下超声外科吸引器（CUSA）有帮助，但较为费时，笔者不常规采用。
曾永毅（福建医科大学附属第一医院肝病中心） 入肝血流控制及肝实质离断是腹腔镜肝切除术的关键技术，术者各有其经验和总结，也各有优缺点。而针对不同肝病是否各有其最佳模式呢？笔者的一贯观点是“把复杂的事情简单化”，尽量以相近模式积累操作经验。每个病例尽可能先解剖相应的入肝血管或肝蒂行选择性入肝血流阻断。断肝技巧主要基于开腹手术的钳夹法，以超声刀为主，辅以双极电凝。使用超声刀慢凝结合快凝、钝性结合锐性，缓慢分层钳夹、破碎、凝闭，再配合吸引器刮吸、推拨，逐支识别、分离实质内管道结构，再精确夹闭切断。事实上只要结合适当手法，用超声刀也可达到CUSA等其他器械的类似操作效果。
虞洪（浙江大学医学院附属邵逸夫医院腔镜诊治中心、普外科） 肝脏外科血流阻断技术中，选择性半肝入肝血流阻断和间歇入肝血流阻断法仍然是最常用的经典方法。而随着精准肝切除理念的发展，合理及精准的肝段血流阻断技术正成为其重要的技术支撑。在行肝段切除时，尽可能地行精准肝蒂解剖，必要时结合术中B超确定切除范围以及相应门静脉分支的走行，选择性阻断相应的入肝血流，根据病灶范围及缺血范围进行部分肝叶或肝段切除。这符合肿瘤根治原则，还能有效地避免胆管及大血管损伤，而且能最大限度地减少创伤及保留肝脏功能。当然，精准的肝蒂解剖对术者的能力要求较高，特别是腹腔镜手术，难度更高，对术者的腹腔镜下操作能力提出更严格的要求。
简志祥（广东省人民医院普外科） 腹腔镜下止血较开腹手术更为不便，其首先解决的问题是控制术中出血，术中合理运用出入肝血流控制技术以及精细离断肝组织是关键。肝血流阻断技术可大致分为入肝血流阻断、出肝血流阻断和全肝血流阻断。选择何种具体阻断方式要根据瘤部位、肿瘤与肝静脉系统的解剖关系、肝病背景和手术团队的经验综合考虑。Pringle法无须解剖第一肝门，止血效果明显，适合非复发部位的不规则切除，也可用于解剖第一肝门时损伤血管出血的预防，以及半肝、选择性肝段血流阻断时应对术中出血的补充手段，其主要缺点为易导致缺血再灌注损伤。在肝功能不佳病人中可采取间断的Pringle法，有学者认为间断阻断时间总计不超过120 min是安全的。半肝入肝血流阻断可通过解剖Glisson鞘后行鞘内阻断、经肝门板鞘外阻断和经肝实质直接阻断3种方式实现，不会损伤健侧肝功能，且阻断后形成的缺血带可指导切除，但因其需处理第一肝门，故有发生副损伤、出血等风险。笔者认为鞘内解剖相对精准精细，注意显露门静脉分支处再行结扎。选择性肝段血流阻断通过Glisson鞘内分离、结扎二级分支、甚至三级分支实现，尤其适用于Ⅶ段和中段肝切除，符合精准肝脏外科理念，但操作更为复杂，解剖分离难度大，对术者的技术水平要求较高。出肝血流阻断是对肝静脉回流的控制，通常在半肝、选择性入肝血流阻断时联合同侧肝静脉阻断，一般可达到“无血切肝”，但解剖肝静脉的风险高，如发生损伤往往被迫中转开腹。因此，如非肿物紧邻或侵犯肝静脉，考虑术中损伤肝静脉可能性大，并不强求预先处理肝静脉。在行规则右半肝切除时，需要处理右侧肝短静脉，在充分游离右肝基础上，配合腹腔镜视角，能够清晰显露肝段，方便处理。下腔静脉阻断较为少用，其联合入肝血流阻断可有效控制术中出血，还可避免癌栓进入静脉血管，但对体循环回流影响大，适用于肿瘤邻近下腔静脉、下腔静脉存在癌栓的病人。
腹腔镜肝切除的快速发展得益于各种切肝器械的出现与改进，合理选择断肝器械，取长补短，精细分离肝组织，结合术前三维重建以及术中B超引导可以显著减少术中出血。目前大量研究表明，没有一种断肝方式或器械具有绝对优势，手术医生应根据自己对器械的熟练程度进行选择。笔者认为使用具有解剖功能的CUSA能够清晰显露管道系统，符合精准肝切除的理念，较细血管电凝处理，较粗血管以连发钛夹或生物夹夹闭后予以离断，肝静脉在充分解剖暴露后可予切割闭合器处理。术中静脉小筛孔的出血经压迫止血后一般都能得到控制。对于出血量较大的部位，如暴露不清切勿盲目钳夹，避免误损伤等进一步撕裂血管，应在压迫或钳夹基本控制出血情况下使用CUSA等器械解剖显露血管后确切处理。解剖第二肝门或下腔静脉发生损伤出血，或断肝时产生难以控制的大出血，及时中转开腹是合理的选择。
尹新民（湖南省人民医院肝胆微创外科） 出血控制和断肝是腹腔镜肝切除术的两大关键。选择自己擅长的血流阻断方法和断肝方式，易于手术掌控。但对具体病例而言，还应灵活多变，选择最适合的方法。因此，几种肝血流控制方法都要掌握。多种断肝方法都要熟练，不可排斥。注重流程优化，讲究器械组合，取长补短，可提高手术效率和手术安全性。
李相成（南京大学附属第一医院肝脏外科） 控制术中出血是腹腔镜肝切除术成功的关键，肝门阻断仍然是临床上简便实用的方法。全入肝血流阻断Pringle法操作简便、适用范围广；选择性半肝入肝血流阻断减少了对健侧肝脏的缺血损伤，目前已被广泛采用。基于准确影像学评估，对病灶所处区域选择性阻断则更符合精准肝切除理念。要点是通过各种方法确定肿瘤所在肝叶、段的范围。阻断预切除肝区、段、叶，根据缺血范围在肝脏表面标记缺血线。进入肝实质后，通过肝静脉作为肝内解剖标志来引导行肝实质的离断,以获得最精准的切肝平面和最大的无瘤切缘（图3）。
合理运用断肝器械可减少术中出血、缩短手术时间并降低手术后并发症发生率。钳夹法具有切肝速度快、失血少、无热损伤等优点，钳夹法需要采用细小的蚊式钳；钳夹范围在0.5 cm的幅度内，用钳子压碎肝实质；看清管道组织后采用钛夹闭合，钳夹法常须合并肝门阻断；切忌采用大块的钳夹法，以免导致细小的血管和胆管撕脱出血或胆漏。因为腹腔镜下器械的限制，目前临床上单纯使用钳夹法的不多。CUSA是目前应用最广泛的切肝器械之一，其利用超声波震荡把肝实质粉碎、乳化，再经负压吸除而达到切肝的目的，血管、胆管则不易被振碎而保留下来，使得肝内管道结构清晰显露，以便于钛夹夹闭。CUSA离断肝实质的主要优点是切除精准、出血少、无传导性组织损伤等，可在肝静脉表面或肝脏重要解剖部位进行安全的分离，常在腹腔镜下活体供肝切取手术中使用。目前Harmonic超声刀主要用于腹腔镜下肝脏的离断，通过高频振荡，超声刀可以牢靠闭合直径
笔者认为准确判断出血部位与情况并灵活运用双极电凝、超声刀、钛夹（或血管夹）和腹腔镜下缝扎等多种器械与手段，是减少术中出血和避免中转开腹的要点。术中对肝脏断面的仔细处理、术中胆道内注射美蓝检查创面胆漏、术中胆道造影等方法可大大减少术后胆漏的发生。
戴朝六（中国医科大学附属盛京医院） 腹腔镜肝切除术的肝血流阻断方法的选择，原则上与开腹肝切除手术并无二致，断肝方法则各有自己的经验，而超声刀、CUSA、Ligasure、腹腔镜多功能手术解剖器（LPMOD）等是临床上最为常用的断肝器械。但须要强调的是，我国腹腔镜肝切除术的主要对象还是合并肝硬化的肝细胞癌病人，其肝脏储备功能多受到不同程度的损害，术中需要在不影响根治原则与效果的前提下，尽可能避免或减少肝脏的缺血再灌注损伤，并尽量保留功能肝组织，故对大多数浅表或边缘肿瘤的肝癌而言，不规则的肝脏局部切除还是主要术式。此时，笔者常用微波消融辅助联合超声刀进行切除，具体操作方法是先在腹腔镜超声引导下于肿瘤周围约1 cm处插入微波电极，加热消融形成一凝固止血带，然后再沿该止血带用超声刀由浅入深离断、分离肝实质，断面所遇的细小管道多已被凝固，可直接切断（文献报道能凝固8 mm甚至以上血管），仅极少较粗的管道须用Hem-o-lok夹闭后再切断，凝固不充分的肝组织可以反复消融，及至切除肿瘤。此过程无须阻断肝脏出入肝血流，操作方法简单，即使因腹腔镜手术丧失了“触觉反馈”而致切面偏离，切割器械误入肿瘤导致肿瘤破裂，亦不会有腹腔内肿瘤播散转移之虑。因微波的热效应，切面周围的瘤组织已被消融杀灭，癌周消融区内如有微癌栓，亦同时被消融杀灭，可进一步保证肿瘤R0切缘，更符合肿瘤的治疗原则。在笔者应用该方法的30余例肝癌肝切除中平均手术时间（146.3±11.0） min、出血量（40.5±12.8）mL，术后住院时间（7.3±0.5）d，仅6例有术后2～3 d的低热，无其他并发症发生，效果满意。
吴泓（四川大学华西医院肝脏肝移植外科） 建立安全性腹腔镜肝切除理念是腹腔镜肝切除术获得较好临床效果的重要保证。其中选择性行全入肝血流阻断、半肝入肝血流阻断、下腔静脉血流阻断术值得实施。血流阻断技术具有如下特点：（1）操作简单，安全有效。（2）可减少术中出血并降低输血率，从而减少因输血本身增加的术后并发症发生，如感染及肿瘤复发风险等。（3）术后转氨酶升高程度在早期高于未行血流阻断的肝切除术，但在后期两者无明显差异。（4）术中血流阻断并不会增加肿瘤转移复发概率，对病人的总体存活率和无瘤存活率也无影响。因此，血流阻断术在腹腔镜操作下简单、方便、实用，术中出血量少，术后并发症少，不影响总体存活率和无瘤存活率，优势明显，值得推广。笔者在进行全入肝血流阻断前预先用100 mg氢化可的松，第1次阻断10 min，休息5 min，然后按照阻断15 min，休息5 min模式进行，阻断期间进行切肝，休息时完全放松阻断带，不做切肝操作，累计阻断时间不受限制。
李敬东（川北医学院附属医院肝胆外科） 笔者在腹腔肝切除中主要采用以下几种血流控制技术。（1）阻断技术：针对正常肝组织或硬化肝组织或脂肪变肝组织，可采取全肝入肝血流阻断、半肝入肝血流阻断、下腔静脉阻断，甚至不阻断等方式来进行断肝。笔者中心对大多数腹腔镜肝切除病人，特别是较大范围肝切除者，都预置全入肝血流阻断带，在切肝时如果出血较多，则予阻断15 min，释放5 min。笔者认为尽管全入肝血流阻断对肝造成缺血再灌注损伤，但与失血相比，损伤还是小很多，所以宁可多阻断，少失血。对于第二肝门，笔者均不做断肝前阻断，在断肝最后一并用直线切割闭合器处理。（2）降低中心静脉压（CVP）：笔者均通过限制液体的入量、利尿、应用血管活性药物等方法,在维持动脉收缩压≥90 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）的前提下，肝实质离断之前将CVP降至病人能耐受的最低水平（>0～≤5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa），并在肝实质离断过程中维持CVP在这一水平。（3）其他阻断技术：笔者中心行腹腔镜肝切除时很少应用下腔静脉阻断，而选择性鞘外半肝入肝血流阻断也应用较少，因为这比较费时，而且止血效果欠佳。而在行解剖性左、右半肝切除术时，笔者经常应用解剖性鞘外半肝入肝血流阻断技术（即断肝前，先行离断病肝侧肝动脉和门静脉）。
超声刀是应用最多的断肝器械，肝实质离断时术者可以根据自己习惯选用Ligasure、Tissue Link、LPMOD等其中一种或多种器械断肝，而腹腔镜下CUSA最好配合超声刀等断肝器械同步进行，“双主刀”制能明显加快断肝效率。对合并肝硬化较重病人，笔者多选用Ligasure或应用超声刀振荡的方法断肝，效率较高，且出血量低。内镜下直线切割闭合器是断肝利器，但选择合适的钉仓、应用的时机（特别闭合器操作空间的建立）、插入的角度都非常重要，合理地应用腹腔镜切割闭合器可以明显减少失血量和加快手术进程。
陈健聪，张耀军，陈敏山（中山大学肿瘤防治中心肝胆科） 良好的肝脏血流控制以及合理恰当的肝实质离断技术是保证腹腔镜肝切除术顺利完成，减少术后并发症的关键。对于较为简单的肝切除手术，如左外叶切除，肝脏表面或边缘病灶的局部切除，笔者通常不对肝脏血流进行控制。在笔者中心，大部分病人，尤其是半肝切除的病例，均采用选择性入肝血流阻断技术。这种技术对拟切除半肝的入肝血流进行游离和控制，能有效地减少术中出血而对全身血流动力学无明显影响，同时保留了健侧肝脏的血液供应，使胃肠道血流可以通过对侧肝脏回流人体循环，避免了由于肠道淤血所造成的肠内细菌及内毒素易位和肠黏膜的损伤。腹腔镜下Pringle法也较常使用，能简单有效地控制肝脏血流，但同时也会导致肝脏缺血再灌注损伤、胃肠道淤血等不良反应，而且由于阻断肝门血流后，手术操作时间较仓促，容易导致术后并发症的发生。笔者仅对肿瘤靠近第一肝门区，手术难度较大的病例，采取Pringle法阻断入肝血流。
腹腔镜下各种新型断肝器械的合理运用，如：超声刀、Ligasure、双极电凝及各种切割闭合器等，能减少术中出血，缩短手术时问，降低手术并发症发生率。对于肝表面1 cm厚的组织，笔者通常采用电刀或超声刀切开。对于深层肝组织，用超声刀切开效果可靠。在操作过程中，采取由浅入深，由下往上，小口离断，稳步前进的方法，注意保持离断面一定的张力以及视野清晰度，肝断面血管分离清楚后直接用Hem-o-lok夹闭。肝脏断面较小的出血，采用单极、双极电凝，或百克钳止血。对于较大出血，切忌盲目电凝或钳夹，而应在充分暴露的同时采用吸引器寻找出血的血管，再进行钳夹处理，必要时进行缝合。
（-01-27收稿）
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