第七部分 肺栓塞领域的悬疑与争议篇
一、《欧洲急性肺栓塞诊断和治疗指南》
关键信息
ESC工作组选择了10条简单的关键信息和规则来指导临床医生对肺栓塞的诊断和管理：
（1）以血流动力学不稳定为主要表现的患者，应尽快进行床旁经胸超声心动检查，将疑似高危PE与其他急性危及生命的情况区分开来。（2）如果怀疑为急性肺栓塞，除非病人有出血或绝对的抗凝禁忌证，明确诊断的同时应尽快进行抗凝治疗。（3）使用推荐的、有效的PE诊断方法，包括标准化的临床可能性评估和D-二聚体检测。有助于避免不必要、昂贵且有潜在损害的影像检查和电离辐射暴露。（4）如果CTPA报告提示单个亚段肺栓塞，应考虑假阳性的可能性。建议再次与放射科医生讨论检查结果或寻求其他意见，以避免误诊和不必要的、可能有害的抗凝治疗。（5）患者确诊肺栓塞后，如果没有血流动力学不稳定，必须进行进一步的风险评估，包括临床表现、右心室的大小和功能评估以及生物标志物检查。这些信息将帮助你决定是否需要再灌注治疗或监测高风险患者，或考虑对低风险患者予早期出院和院外持续抗凝治疗。（6）一旦确诊（或强烈怀疑）高危肺栓塞，应根据病人的风险状况，以及医院和专家的情况，选择最佳的再灌注治疗方案（全身溶栓、手术栓子切除术或导管治疗）。对于中高危肺栓塞患者，再灌注治疗不是一线治疗，但是应该预先计划管理策略，以便在情况恶化时有应急准备。（7）与传统的LMWH-VKA方案相比，更倾向于使用NOAC的抗凝治疗方案，除非病人对这类药物有禁忌证。（8）除了由短暂的或可逆的强危险因素引起的急性肺栓塞，第一次发生肺栓塞后终生有VTE复发风险。因此，需要在首次抗凝治疗的3-6个月后再次检查病人，权衡继续治疗的利弊，并决定抗凝治疗的延长和剂量，同时考虑患者的意愿。建议定期随访，例如每年进行一次检查。（9）如果孕妇患者怀疑有肺栓塞，诊断时可考虑 CTPA 或肺通气灌注扫描，以上检查可以在怀孕期间安全使用。（10）急性肺栓塞发生后，患者应继续随访。除了检查可能的VTE复发、癌症或抗凝出血并发症外，应询问病人是否有持续或新发的呼吸困难或功能受限。如果是的话，应行诊断检查以排除 CTEPH 或慢性血栓栓塞性疾病，并检查或治疗并发症或「简单」的功能失调。无症状患者不建议常规影像学随访检查，但对于有CTEPH危险因素的患者可考虑行影像学随访检查。
证据不足之处
诊断
> 确定一个D—二聚体阈值以除外PE诊断并减少不必要的影像学检查。这一阈值的最佳校正方法尚待确定（基于患者年龄或结合临床可能性评估）。
>CTPA显示孤立性亚段的造影剂充盈缺损的诊断价值及临床重要性尚存争议。>对于偶发性PE，没有可靠数据来指导决策是选择抗凝治疗还是保守观察。>对于非创伤性胸痛患者，「三重排除（冠脉疾病、PE、主动脉夹层）」性CT血管造影被推荐为常规检查之前，需进一步评估其风险获益比。
肺栓塞严重程度及早期死亡风险的评估
>作为PE早期相关死亡风险预测因子的最佳、最贴近临床实际的临床和生化指标组合及其界值尚待确定，特别是在及早发现适合进行再灌注治疗的中危PE患者方面。
>除临床指标外，需前瞻性研究进一步确定是否需评估患者右心功能状态以区分中危、低危急性症状性PE。
急性期治疗
>中高危PE患者低剂量溶栓和基于导管的再灌注治疗模式的风险获益需前瞻性病例对照研究进一步评估。
>ECMO在急性高危PE治疗中的地位有待于前瞻性队列研究的更多证据支持。>合并肾功能不全和CrCl <30 mL/min患者的最佳抗凝药物种类和抗凝方案尚不清楚。>急性PE早期出院和门诊治疗的选择标准，应用影像学方法和/或实验室标记物取代临床评分来评估RV状态，这一系列问题需要前瞻性队列研究进一步验证。
长期治疗和预防复发
>VTE复发风险以及抗凝治疗下出血风险评估模型的临床价值和潜在治疗意义，需要在NOAC抗凝治疗中进一步研究。
>在高复发风险PE患者延展期抗凝治疗中应用阿哌沙班、利伐沙班及低剂量抗凝治疗方案的有效性有待进一步证实。>合并肿瘤患者应用NOACs抗凝治疗的安全性及有效性需要更多的研究证据支持。>合并肿瘤患者抗凝治疗6个月后的抗凝方案及药物剂量需明确，并需前瞻性研究验证。>合并肿瘤患者终止抗凝治疗的最佳时机需进一步确定。
妊娠合并肺栓塞
>应用现代放射影像技术和低放射剂量的妊娠期PE诊断策略，需要在把握度充足的前瞻性队列研究中验证。
>妊娠合并PE的最佳低分子量肝素剂量和治疗方案仍存在争议。>NOACs禁止用于妊娠患者。如果妊娠期间无视警告使用了此类药物，对胎儿可能产生的任何影响都应该详细记录下来，以提供此类药物风险及并发症的更准确信息，来指导临床医师未来的诊疗决策。
肺栓塞长期后遗症
>对于存在持续性症状及功能受限的急性PE，包括必要的诊断性检查在内的最佳随访策略需要进一步确定并前瞻性验证。
>对于无持续性症状及功能受限的急性PE，识别CTEPH高风险并确定调整进一步诊疗策略的评估标准需前瞻性队列研究进一步阐明和验证。
指南要点
二、《中国肺血栓栓塞症诊治和预防指南》
预防篇
新版指南强调预防的重要性，尤其是对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。VTE是医院内非预期死亡的重要原因，国内外研究数据提示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%～60%的患者存在VTE风险。早期识别高危患者，及时进行预防，可以明显降低医院内VTE的发生率。
VTE风险评估和出血风险评估
1
VTE风险评估
外科手术患者VTE风险评估：准确评估外科手术患者VTE发生风险并给予恰当的预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。按照不同Caprini风险评估模型评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）（表17）。
【表17】手术患者VTE风险评估表（Caprini评分表）
注：VTE：静脉血栓栓塞症
内科患者VTE风险评估：内科住院患者VTE风险评估方法主要有以下2种：
（1）应用Padua评分：总分≥4分为VTE高危患者，<4分为VTE低危患者（表18）。（2）对于年龄≥40岁，卧床>3d的患者同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是VTE高危患者：年龄>75岁、肥胖（体质指数>30 kg/㎡）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
【表18】非手术患者VTE风险评估表（Padua评分表）
注：VTE：静脉血栓栓塞症
2
出血风险评估
鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括以下几方面（表19，20）：
（1）患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板<50×10^9个/L等。（2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压>180mmHg或舒张压>110 mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。（4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12 h等。
【表19】外科住院患者出血危险因素
【表20】内科住院患者出血危险因素
注：INR：国际标准化比值；GFR：肾小球滤过率；ICU：重症监护室；CCU：心脏病监护室
VTE预防措施
基本预防：加强健康教育；注意活动；避免脱水。
药物预防：对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。机械预防：对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。
外科手术患者的VTE预防
【推荐意见】
1. 外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级【1B】。2. 外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。3. 外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度（Caprini评分1～2分），建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度（Caprini评分3～4分），建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度（Caprini评分≥5分），推荐应用药物预防【1B】或建议药物预防联合机械预防【2C】。4. 具有VTE风险的患者，如果同时存在较高的大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。5. 多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14 d【2C】。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。6. 外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。7. 出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防【2C】。当VTE风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。
【推荐意见说明】
因合并其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，如面临外科手术，术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡，评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。如果使用序贯加压泵进行机械预防，应注意适应证，并努力提高患者的依从性，每日应用至少18 h。
内科住院患者的VTE预防
【推荐意见】
1. 内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。2. 内科住院患者，推荐早期活动【2C】。3. VTE高风险的内科住院患者：（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】；（2）存在高出血风险，推荐应用机械预防【1A】。4. 活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：（1）单纯接受化疗，不推荐常规预防【1C】；（2）留置中心静脉导管，不推荐常规预防【1B】。5. 多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7～14 d【2C】。
【推荐意见说明】
在进行药物预防过程中，应该注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合并基础疾病的患者。对于活动期恶性肿瘤患者，其他的VTE风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等。
PTE合并活动性出血
【推荐意见】
1. 急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。2. 活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。3. 如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。
【推荐意见说明】
活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。
围手术期PTE
【推荐意见】
1. 围手术期并发急性高危PTE：（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。2. 对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5 d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6 h停用【2C】。如使用LMWH，建议在手术前大约24 h停用，术后24 h重新启用【2C】。如进行高出血风险手术，建议在术后48～72 h重新启用【2C】。（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs【2B】。
【推荐意见说明】
一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估（表15）。对于高度VTE风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险的患者不应给予桥接抗凝。而中度VTE风险的患者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。
【表15】围手术期静脉血栓栓塞症风险分级
PTE合并右心血栓
【推荐意见】
1. 建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。2. 右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2C】。3. 体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。4. 在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。
【推荐意见说明】
目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。
血小板减少合并PTE
【推荐意见】
1. 对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。2. 如果有肝素接触史，4Ts评分系统是评估肝素诱导的血小板减少症（HIT）临床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。（3）4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。3. 如果诊断HIT：（1）建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150×10^9个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5 d，直至达到目标INR【1C】。4. HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。
【推荐意见说明】
HIT的诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和（或）广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和（或）动脉血栓。4Ts评分系统（表16）对重症患者的特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期（血小板计数<150×10^9个/L）应用华法林抗凝治疗。磺达肝癸钠致HIT的风险相对较低，可作为阿加曲班或比伐卢定的替代选择。
【表16】肝素诱导的血小板减少症疑诊患者的4TS评分系统
注：将每组所得的分数相加，其预测肝素诱导的血小板减少症发生的可能性如下：6～8分，高度可能；4～5分，中度可能；0～3分，低度可能。
本文完
编辑：Jerry
编译人员：甄凯元、王增慧；审校：张云霞、翟振国
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