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腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案
一、概述
腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调,均可使纤维环破裂,导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”,“痹症”范畴。
二、诊断
(一)诊断依据
1、病史
一是外伤,二是劳损,三是肾气不足,四为风、寒、湿、热之邪流注经络,致使经络困阻发病。
2、 症状
(1) 腰痛:腰痛是椎间盘突出症状最先出现的症状,而且是多见的症状,发生率约91%,疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重,休息或卧床后疼痛减轻。
(2) 坐骨神经痛:腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙,故容易引起坐骨神经痛,发生率达97%。疼痛多是放射性痛,由臀部、大腿后侧,小腿外侧到跟部或足背部。
(3) 腹股沟区或大腿内侧痛:高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根,出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。
(4) 马尾神经综合征:向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织,可压迫马尾神经,出现大小便障碍,鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。
(5) 尾骨疼痛:腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移入骶管,刺激腰骶神经丛。
(6) 肢体麻木感:有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感,此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。
3、体征
(1) 腰椎侧凸:它是一种姿势性代偿性畸形,有辅助诊断价值。
(2) 腰部活动受限:腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。
(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛:约89%腰椎间盘突出的病人,在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。
(4) 间歇性跋行:当患者走路时,随着行走距离增多,腰背痛加重,不得不停步。
(5) 神经系统征象:80%病人出现感觉异常,70%病人出现肌力下降。
(6) 直腿抬高试验阳性:令病人抬高下肢,抬高到60°以内可出现坐骨神经痛,阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时,缓慢放低患肢高度,待放射痛消失后,再将踝关节被动背屈,如再度出现放射痛,则称为加强试验阳性,此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。
(7) 仰卧挺腹试验:病人仰卧,作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面,出现患肢坐骨神经痛者为阳性。
(8) 股神经牵拉试验:病人取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度时,出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。
(9) 压颈试验:病人取坐位或半坐位,两下肢伸直,此时坐骨神经已处于一定的紧张状态,然后向前屈颈,引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。
3、辅助检查
(1)X线:侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突,患椎间隙前后等宽,后宽前窄或前后径均变窄,椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯,弯度最大点常与突出间隙相一致。
(2)CT:直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影,或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚,椎体后缘骨质增生,小关节增生,侧隐窝狭窄,椎板增厚,中央椎管狭窄等。
(3)MRI:对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘,可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。
(4)腰椎间盘髓核造影:把碘剂直接注入椎间盘内,根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。
(二)证候分类
1、风湿痹阻:腰腿痹痛重着,转侧不利,反复发作,阴雨天加重,痛处游走不定,恶风,得温则减,舌质淡红或黯淡,苔薄白或白腻,脉沉紧,弦缓。
2、寒湿痹阻:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,小便利,大便塘,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热痹阻:腰腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
4、气滞血瘀:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有疲斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩。
5、肾阳虚衰:腰腿痛缠绵日久,反复发作,腰腿发凉,喜暖怕冷,喜按喜揉,遇劳加重,少气懒言,面色苍白,自汗,口淡不渴,毛发脱落或早白,齿松或脱落,小便频数,男子阳疾,女子月经后衍量少,舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力。
6、肝肾阴虚:腰腿酸痛绵绵,乏力,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体瘦削,面色潮红,心烦失眠,口干,手足心热,面色潮红,小便黄赤,舌红少津,脉弦细数。
三、治疗方案
(一)中医辨证治疗
1、风湿痹阻
治法:祛风除湿,益痹止痛。
代表方剂:独活寄生汤加减;独活、 桑寄生、杜仲、 牛膝、党参、当归、 熟地黄、 白芍、 川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
2、寒湿痹阻
治法:温经散寒,祛湿通络。
代表方剂:附子汤加减;熟附子、桂枝、白术、黄蔑、 白芍药、杜仲、 狗脊、 获荃、鹿角、当归、 仙茅、 乌梢蛇。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
3、湿热痹阻
治法:清利湿热,通络止痛。
代表方剂:清火利湿汤加减 ,羚羊角、龙胆草、山桅、 黄柏、车前草、茵陈篙、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、苍术、蚕沙、木通。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
4、气滞血瘀
治法:行气活血,通络止痛。
代表方剂:复元活血汤加减;大黄、 桃仁、当归、红花、穿山甲、柴胡、天花粉、甘草。
5、肾阳虚衰
治法:温补肾阳,温阳通痹。
代表方剂:温肾壮阳方加减;熟附子、骨碎补、巴戟天、仙茅、杜仲、黄芪、白术、乌梢蛇、血竭、桂枝。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
6、肝肾阴虚
治法:滋阴补肾,强筋壮骨。
代表方剂:养阴通络方加减;熟地黄、何首乌、女贞子、 白芍、 牡丹皮、 知母、 木瓜、牛膝、 蜂房、乌梢蛇、全蝎、五灵脂、地骨皮。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
除按上六种分型辨证用药之外,还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。
1、急性发作期有明显外伤史,腰腿痛剧烈,活动受限明显,肌肉痉挛,治当活血祛疲,通络止痛。
2、症状缓解期腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳,治当舒筋活络,强筋壮骨。
(二)其他中医外治法
1、针刺治疗
主穴:肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。
随证配穴:风寒湿阻滞证配关元、腰阳关;气滞血瘀证者配血海;肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。
随症配穴:大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟;后外侧配承扶、委中、承山、昆仑。
操作:患者取俯卧位或侧卧位,依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾俞为直刺并微斜向椎体,深1.5寸,使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射;腰阳关、命门为直刺针尖稍向上斜刺0.5~1寸,局部酸胀或麻电感向两下肢扩散;关元直刺1~2寸,局部酸胀,有时可扩散至外生殖器;环跳穴直刺,针尖向外生殖器方向,深2寸,使局部酸胀或麻电感向下肢放散;承扶直刺2寸,使局部酸胀或麻电感向下肢放散;扶兔直刺1~2寸,酸胀感并可扩散到膝部;血海直刺1~1.5寸,局部酸胀,有时向髋部扩散;委中直刺1~1.5寸,使局部酸胀或麻电感向足底放散;足三里直刺,(稍偏向胫骨方向)1~2寸,有麻电感向足背扩散,有时可向上扩散至膝;阳陵泉直刺,向胫骨后缘斜下刺入,深1寸,使酸胀感向下扩散;承山直刺1~2寸,局部酸胀,有时扩散至腘窝;悬钟直刺1~1.5寸,局部酸胀或向足底放射;三阴交直刺1~1.5寸,局部酸胀,并可向足底或膝、股部扩散;昆仑直刺,可透太溪0.5~0.8寸,局部酸胀,并可向小趾扩散;太溪直刺0.5~1寸,局部酸胀,有时放散至足底。每日针1次,7次为1疗程,疗程间隔2日。
留针:留针40分钟,TDP照射。
2、艾灸疗法
取穴:病变压痛点(阿是穴)、肾俞、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。
操作:每次选用5个穴位,连续施灸20分钟,至局部皮肤发红为止,每日灸1次,7次为1疗程,疗程间隔2日。
3、推拿疗法
操作:①患者取俯卧位,术者先立于患者的一侧,双手拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰骶部为一遍,往复做3~5遍;后沿竖脊肌用滚法,手法轻柔有渗透性,约3~5min,再于对侧用同样手法。②掌压法:两手相叠,左手在上,右手在下,从下胸段开始自上而下按压脊柱至骶椎,同法治疗2遍。③局部取肾俞、关元俞、大肠俞、上髎、次髎、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推法和拿法,约5~7min。④脊柱微调法:患者取侧卧位,行腰椎定位旋转扳法时,根据不同的腰椎病变节段,调整患者的体位,一手固定于调整椎体的位置,向相反方向轻轻用力,先健侧,后患侧,通常有“咔哒”的声响。⑤患者取俯卧位,再两侧腰骶段竖脊肌行擦法,以透热为度。以上手法一日一次,7次为一疗程。
注意事项:中央型突出较大者,有明显的骨质疏松者,突出物有钙化者,伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱症者、脊柱有器质性病变者禁用此法。
4、腰椎牵引
目的是减轻椎间盘的压力,促使髓核不同程度的回纳;牵引可解除腰椎后关节的负载,同时可以解除肌肉痉挛。常用的牵引式有手法牵引,骨盆牵引等
5、拔罐疗法
有疏通气血,消散疲滞,温通经络,祛湿驱风,散寒活血,舒筋止痛等作用,有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。
6、理疗
一般都有改善血液循环,增强组织的代谢和营养,促进炎性水肿吸收及血肿消散,松解粘连的作用,并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。
常用方法有:电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导入等。还有针灸治疗等
(三)食疗
1、海带25g,荔枝15g,小茴香15g。加水共煮,每日饮服一次。
2、生韭菜(或根)500g,捣汁温服,每次500ml,每日2次。
3、淡菜300g。烘干研末,与黑芝麻150g炒熟,拌匀,早晚各服一匙。
4、芝麻15g,大米100g,将芝麻用水淘净,轻微炒黄后研成泥状,加大米煮粥。每日一剂,供早餐食用
(四)西医治疗
1、激素硬膜外注射:皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻及消除神经根周围的炎症
2、痛点封闭疗法:适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎问盘突出症的病人,常用利多卡因施行痛点封闭。
3、髓核化学溶解:将胶原蛋白酶注人椎间盘内,或注人硬脊膜与突出的髓核之间。该酶能选择性溶解髓核和纤维环,但不损伤神经根,使椎间盘内压降低,使突出的髓核缩小。以达到缓解症状的目的。
4、手术治疗
手术指征:①腰椎间盘突出症病史超过半年,经过严格保守治疗无效;或保守治疗有效,经常复发且疼痛较重者;②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈,尤以下肢症状者,病人因疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈膝侧卧位,甚至跪位;③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征;④患者中年,病史较长,影响工作或和生活;⑤病史虽不典型,经影像学检查,CT或MRT或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫;⑥椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄。
手术疗法禁忌证:①腰椎间盘突出症不影响生活工作者;②首次发作或多次发作,未经保守冶疗;③腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织炎、风湿症等症状;④临床疑诊为腰椎间盘突出症,但X线特殊检查未见有特殊征象。
常用的手术方法:①后路髓核摘除术;②内镜下髓核摘除术;③人工髓核置换术;④侧路经皮髓核摘除术。
手术后中医辨证治疗
(1)功能锻炼:术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。术后第一天起,开始适度锻炼,逐渐加大运动强度。
(2)术后出现便秘者,予麻仁丸等中成药口服,此时患者术后体质虚弱,不宜使用峻下剂。
(3)疼痛:术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛,对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。
(4)术后早期(1-7天):由于手术、麻醉对人体的创伤,耗损机体之元气,影响气血之关系,故常见的证型为气虚夹瘀,表现为:神疲乏力,少气懒言,伤口刺痛,夜间为甚,舌质淡暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉细涩。治宜健脾益气、行气活血。方用归脾汤加减。
术后中期(7-14天):术后恢复早期,患者对营养物质的需求较多,脾胃的摄纳及运化功能相对不足,常见的证型为脾虚夹湿证,表现为:口干不欲饮,纳呆,大便稀塘,面色萎黄。舌质淡胖或边缘有齿印,脉濡。治宜健脾益气,行气化湿。方用三仁汤加减。
术后晚期(15-3天):术后恢复中晚期,由于“腰为肾之府”,腰部疾患多与肝肾之关系密切,故此时多见肝肾不足的证型,表现为:腰膝酸软,口淡不渴,毛发脱落,小便频数,舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力。治宜补肝肾、强筋骨。偏肾阳虚者,以金匮肾气丸加减;偏肾阴虚者,以六味地黄丸加减。
四、注意事项
腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈,只减轻了症状,病者就终止了治疗,或者又从事以腰部受力为主的劳动,如搬运工作等,或是做体育活动,或是日常生活中再次扭伤腰部,致使症状复发,所以,腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项:①首次发作应彻底治愈,愈后3个月至半年内,应避免重体力劳动,剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼,如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等,对巩固疗效有裨益。
五、难点分析及解题思路、措施
难点之一、在早期的系统治疗困难
如早期能做出准确的诊断,在医师的指导下进行系统的治疗(或门诊服药、理疗牵引、休息、加强腰部功能保护,或住院持续牵引等),对于初发的患者是可以治愈的。但是很多患者在此阶段由于症状较轻,没有引起重视或工作的关系等原因未能进行系统治疗,使病情加重或延误最佳的治疗时机,椎间盘突出症状越加严重,表现为神经损害才来就诊,使治疗变得复杂和困难。因此对于腰椎间盘突出症患者,初发者或症状较轻者,积极早期中医保守治疗效果是肯定的。
难点之二、难于控制复发
腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈,只减轻了症状,病者就终止了治疗,或者又从事以腰部受力为主的劳动,如搬运工作等,或是做体育活动,或是日常生活中再次扭伤腰部,致使症状复发,所以,腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;①首次发作应彻底治愈,愈后3个月至半年内,应避免重体力劳动,剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼,如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等,对巩固疗效有裨益。
术后常规用药,加强腰部的保护(带腰围活动)辨证使用中药,同时应循序渐进地进行腰背肌功能锻炼,以促使腰部功能的恢复。
六、疗效评价
1、治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢复原工作,能行走2公里以上。
2、好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。不能恢复原来的工作和生活
3、未愈:治疗无效,或症状加重;有关体征无改善。
声明:内容来源于“中医科常见病诊疗规范”。