文章来源：中华结核和呼吸杂志,42(9):641-644
DOI：10.3760/cma.j.issn. 1001-0939. . 09. 001
作者：解立新 徐建桥
单位：解放军总医院
摘要
危重症患者常面临能量摄取与利用障碍，严重影响疾病转归及预后，因此，营养支持治疗已成为危重症患者的主要治疗手段之一。对患者进行全面的营养评估、计算能量需求、选择个体化的营养支持方式，制定标准的营养支持治疗流程，可以有效降低疾病的严重程度，改善患者预后，也是重症营养发展的首要目标。
近30年随着分子生物学的不断发展进步，营养物质在维持机体平衡方面的作用被日益认知，危重症患者的全身炎症反应、器官功能异常等因素均会导致能量摄取与利用障碍，调查结果显示[1]，重症监护病房（ICU）中营养不良的发生率为38%~78%，且与不良预后独立相关，因此，传统上被认为起辅助作用的'营养支持'已经演变为'营养支持疗法'，成为危重症患者的基础治疗之一。大量的临床研究使营养治疗的原则得以不断完善，营养制剂的种类也越来越丰富，合理规范的对重症患者进行营养支持治疗，可以有效降低疾病的严重程度，改善患者预后，也是重症科医生必须掌握的专业技能。营养配方的选择也经历着不断完善和改进的过程。营养支持治疗除了满足患者对宏观营养素的需求，还要避免新陈代谢对疾病的不利影响，减少细胞的氧化损伤、调节免疫反应、精细控制血糖以及促进肠道功能的恢复都是目前营养支持治疗研究的重点[2]。
一、营养评估
2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）制定了NRS 2002营养风险筛查工具（nutrition risk screening，NRS，图1），结合了患者的营养状况和疾病严重程度，以发现高营养风险的患者，为营养支持治疗的开始提供了依据[3]。但目前临床的应用仍不够广泛。颁布的重症营养风险评分NUTRIC（the nutrition risk in critically ill）则是运用了多元回归的方法纳入了影响营养状况和预后的关键指标，并在临床研究的基础上不断改良（mNUTRIC），与主观综合性营养评估（subjective global assessment，SGA）一起被认为对重症患者的营养评估有重要意义[4]。应用营养风险筛查工具是对重症患者营养评估的重要一步，也是营养治疗的第一步，早发现，早干预，营养支持疗法的实施才有价值，评估工具的不断改进也将逐步提高其临床适用性，为营养筛查的普及奠定基础。营养评估除了营养风险筛查以外，还包含了所患合并症、胃肠道功能及误吸风险的综合评估。但危重症患者病理生理过程复杂，我们仍缺乏准确的营养评价指标及方法。实验室检查中的血清蛋白标志物并不能准确地反映重症患者的营养状态，而C反应蛋白以及白细胞介素等炎症指标对营养状况的评估价值仍有待进一步研究证实。床旁超声作为一项新的检查方法，可以通过检查胃内液体、液固混合物的排空来评价胃肠道的运动功能，间接评估消化道对营养的耐受情况，超声还可以测量骨骼肌的厚度和横截面积，间接评价患者的营养风险。相对于CT而言，超声没有放射性损伤且价格低廉，便于重症患者床旁检查，可以作为营养评估及动态监测的新手段。
图1 营养风险筛查评估简表（NRS2002）
二、营养支持治疗
同其他治疗方式相同，营养支持治疗也逐渐趋于个体化，为每一个重症患者制定个体化的营养支持方案是对临床医生的考验，也是目前医院亟待提高的问题。对患者进行全面的营养评估是个体化治疗的第一步，高营养风险的患者应在入院后24~48 h内即启动营养支持，如果没有明显禁忌首先要考虑肠内营养。营养评估为我们启动营养治疗提供了大体的方向，个体化的支持方案则是营养治疗的主体。利用间接测热法计算患者的能量需求较为准确，但实施困难，因而临床上较常用的仍是根据患者的体重利用公式计算基本能量需求，不能忽视重症患者的液体潴留问题，还要结合临床经验合理计算能量需求，同时营养支持的量和效果可能也取决于患者的基础营养水平[5,6]。与普通患者不同的是，危重症患者因为应激或炎症反应导致营养吸收和利用障碍，早期足量的营养供应可能会增加患者的负担而不利于疾病恢复[7]，因此滋养型喂养方式应运而生。滋养型肠道喂养是指每天给予10~20 kcal/kg或不超过500 kcal热量，可以减少胃肠不耐受的发生，逐渐在1周后达到目标量的80%是最优的方案[2]。但也需要根据患者的实际情况，高营养风险的重症患者（如外伤、手术或烧伤）则需要早期给予充足的营养，达到目标喂养量的时间需提前至2~3 d[8]。危重症患者蛋白质大量消耗，对蛋白质的需求量明显高于能量的需求，因此应保证充足的蛋白质摄入，虽然目前尚缺乏高质量的关于最佳能量及蛋白质供应的临床研究，但相对低热量搭配早期充足的蛋白质（2.0 g·kg-1·d-1）被证明对重症患者是有益的[9,10]。
除了能量供应外，营养制剂的配方也是目前研究的热点，重症患者多存在严重感染、水电解质紊乱、消化功能障碍等多种并发症，特殊的营养配方可能对疾病的发展有一定影响。目前临床上提倡危重症患者应用鼻饲泵持久少量给予肠内营养，有利于减少相关并发症的产生，但仍缺乏高质量的研究支持，间歇大剂量给予肠内营养的方式更加便捷且成本较低，更适合大部分使用胃管的稳定患者[11]。肠外营养作为肠内营养不可行或不足以维持基本能量需求时的补充营养支持治疗方式，在我国的应用率偏高且不规范，因此，在临床应用时需要严格把握其适应证，注意监测血糖及各种电解质水平，在肠道功能恢复后尽早减少肠外营养支持力度并恢复肠内营养支持。
营养支持治疗的方案并不是一成不变的，要根据患者的耐受性、并发症的出现以及营养状况的恢复情况逐步调整改进，因而治疗中的评估与监测也是个体化治疗的重要部分。不能耐受肠内营养且供能明显不足的高营养风险患者应及时给予肠外营养，当消化功能恢复后，逐步增加肠内营养并减少肠外营养。对于喂养过程中出现的并发症也要积极予以处理，寻找病原，调整营养支持配方、喂养速度以及喂养途径大多能取得较好效果。
三、肠道微生态与免疫调节治疗
人体的肠道共有3道屏障，即黏膜上皮组成的机械屏障、免疫细胞构成的免疫屏障以及肠道内微生态构成的生物屏障。危重症患者可能会由于机械损伤、重症感染、免疫抑制和抗生素应用等原因导致肠道屏障破坏，从而导致菌群异位，营养吸收不良等各种并发症，因此，营养学界关于肠道微生态的调节以及免疫调节膳食的研究从未停止过。部分微生态制剂已经在临床得到广泛应用，如乳酸菌、地衣芽孢杆菌、双歧杆菌等益生菌，最常用于治疗多种原因引起的急性消化道症状，对于重症患者应用抗生素后出现的腹泻也有不错的效果。可溶性膳食纤维低聚果糖和菊粉作为可以促进肠道益生菌生长的益生元，被美国重症营养指南推荐为可常规用于内科及外科重症患者的微生态制剂，研究结果表明其可以有效改善肠道微生态，减少菌群异位，降低腹泻频率，改善糖脂代谢并促进营养吸收[12,13]。目前部分肠内营养制剂已经添加低聚果糖和菊粉作为重要的膳食纤维补充，其在重症患者中的应用也值得期待。包含抗炎成分（如多不饱和脂肪酸EPA、DHA、GLA）及抗氧化剂（如维生素C、E和胡萝卜素）的免疫调节膳食未能证明能够改善重症患者的预后而不建议作为常规膳食添加剂[14]。
四、标准化营养支持治疗流程
个体化的营养支持疗法是使患者得到最大获益的根本，因此，制定标准化的营养支持治疗流程至关重要，医护人员对肠内营养的了解程度，是否有专业的营养师以及肠内营养的具体方案直接影响着营养支持治疗的效果，改善患者预后，同时并不会增加医疗费用[15,16]。美国以及欧洲重症医学会近几年相继提出了重症营养实践的相关指南（图2），可以作为国内制定标准化喂养流程的依据[17]，但还需结合我国的实际情况。目前国内已有一些重症喂养流程的草案，主要包括重症患者的营养风险及消化道耐受性评估、肠内营养支持的具体流程以及并发症的处理，具有一定的参考价值，但仍需要结合临床实践进一步完善。
图2 营养支持治疗流程
营养支持治疗在重症患者治疗过程中的作用逐渐被重视，但相关的临床研究仍存在一定的困难，重症患者的异质性高，营养干预所需的时间较长，特殊营养素的剂量难以确定等都限制了营养相关研究的进行。营养评估和监测指标有待更新完善，新型营养制剂的作用有待证实，规范化喂养流程亟待提出和推广，重症医学科的医生任重而道远。营养支持治疗同其他治疗方式一样，包含治疗前营养风险的筛查和评估、营养支持的实施及治疗后疗效监测和并发症的处理三个方面，严格把控适应证，制定个体化治疗方案，关注细节，营养支持就会成为重症患者走向康复的重要阶梯。
