本文刊于：中华胃肠外科杂志,,22(9):807-811
作者：中国腹腔镜胃肠外科研究组 中国抗癌协会胃癌专业委员会 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组
摘要
腹腔镜对比开腹手术治疗局部进展期远端胃癌的前瞻性、多中心、随机对照研究（CLASS-01），为局部进展期胃癌微创外科提供了高级别循证医学证据。结果表明，经验丰富的团队实施腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗局部进展期患者是安全、有效的，具有显著的微创优势。这一研究成果引起了学术界的广泛关注。为了在临床实践中正确地认识和科学地应用该研究的成果，本文发布CLASS-01研究共识，以飨读者。内容包括相关定义、手术适应证、器械准备、围手术期处理、手术原则与标准操作流程以及质量控制等关键问题。相关标准操作流程是CLASS-01研究方案撰写时，研究者之间达成的共识，其中的基本原则参考了国际国内权威指南，也充分考虑了我国腹腔镜胃癌外科的实际状况，对我国局部进展期胃癌腹腔镜外科技术的科学发展与合理推广，具有重要的指导意义。
我国所有恶性肿瘤中，胃癌的发病率位居第2位，死亡率居第3位，严重威胁国民健康[1-2]。以手术为主的综合治疗是胃癌的主要治疗手段。近年来，以腹腔镜为代表的微创手术逐渐成为胃癌治疗的发展方向。腹腔镜治疗早期胃癌的安全性和疗效已得到高级别临床研究的证实[3-8]；并被JGCA、CSCO等指南推荐用于临床[9-10]。然而，我国早期胃癌患者比例低，目前高达70.8%的患者为局部进展期胃癌[9]。需要实施技术难度更大的D2根治术。但是，腹腔镜微创治疗局部进展期胃癌的技术方案及循证医学证据缺乏，制约了该项技术的发展。鉴于此，中国腹腔镜胃癌外科研究组（CLASS研究组）基于回顾性研究数据的基础[11-12]；于启动了针对我国局部进展期远端胃癌的多中心、前瞻性、随机对照临床研究（CLASS-01研究，NCT01609309），旨在评估其安全性和肿瘤学疗效[13-14]。该研究的安全性结果已于在美国临床肿瘤学会ASCO官方期刊《J Clin Oncol》发表，证实了由经验丰富的微创外科医生实施腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗局部进展期胃癌是安全可行的，微创手术可使患者更少失血、更早进食、更快出院[13]。其肿瘤学疗效结果于被美国医学会会刊《JAMA》全球发布，证实了微创手术的3年无病生存率不劣于传统开放手术[14]。随着这一标志性成果的诞生，腹腔镜手术治疗局部进展期胃癌的科学性被广大国内外同行接受，CLASS-01研究的标准操作流程（SOP）也因此受到学术界的高度关注。在此，中国腹腔镜胃肠外科研究组将该研究中约定的《腹腔镜局部进展期远端胃癌D2根治术标准操作流程》与同道整理分享，为即将开展该技术的团队提供参考。
一、相关定义
研究对象为原发灶位于胃中、下1/3区域，术前判断潜在可切除的局部进展期胃腺癌（locally advanced gastric cancer，LAGC），分期定义为肿瘤浸润胃壁达到或超过固有肌层、但未侵犯邻近结构，不论是否有淋巴结转移[15]。在保证肿瘤根治原则基础上，需切除2/3以上的远端胃。根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的TNM分期（第七版），可归为cT2~4aN0~3M0 （ⅠB至ⅢC期）的胃癌[10，16]。根据《日本胃癌治疗指南·医师版，第3版，》，远端胃癌D2淋巴结清扫包括No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a淋巴结[10]；实施全大网膜切除。
术前临床分期推荐全腹增强CT（饮水扩张胃腔，层厚10mm或以下；如造影剂过敏时，仅行CT平扫或MRI）及超声内镜（EUS）。
二、手术适应证
（1）18岁＜年龄＜75岁；（2）胃原发病灶经内镜活检组织病理学诊断为胃腺癌；（3）术前临床分期T2~4a，N0~3，M0；（4）预计施行远端胃大部切除、D2淋巴结清扫可获得R0手术结果；（5）术前美国东部肿瘤协作组评分（Eastern CooperativeOncology Group，ECOG）体力状态评分为0/1；（6）术前美国麻醉医师协会评分（ASA评分）Ⅰ~Ⅲ；（7）术前未行新辅助治疗；（8）术前影像学检查未提示区域淋巴结融合肿大（最大径≥3cm）。
三、器械设备
2D或3D高清腹腔镜摄像显示系统，高流量气腹机，冲洗吸引装置，录像储存设备；套管穿刺针（Trocar）、超声刀、分离钳、无损伤肠钳、抓钳、持针器、剪刀、血管夹及施夹器；切口保护套和腹腔镜直线切割闭合器等。
四、围手术期处理
（一）术前准备与麻醉
1.高危患者术前干预措施：
（1）有营养风险的患者，术前实施肠内或肠外营养支持治疗；（2）高龄、吸烟、糖尿病、肥胖、有慢性心脑血管或血栓栓塞既往史的高危患者，推荐低分子肝素围手术期预防给药、下肢防血栓裤、下肢肌肉按摩、呼吸功能训练等预防措施。
2.预防性抗生素使用原则：推荐头孢二代抗生素，切皮前30min静脉滴注；合并高危易感因素时，术后24h内酌情追加1次。如对头孢类过敏，根据临床常规选择其他类型抗生素，如克林霉素。
3.麻醉相关原则：麻醉医师在术前常规访视患者，禁食、禁水时间按临床常规进行，手术均在全身麻醉气管插管下实施。
（二）术后管理
1.预防性静脉镇痛泵：不作为必须，但麻醉师根据患者具体情况建议使用时，通常不超过术后48h。
2.补液及营养支持治疗：依据主管医生的经验及临床常规执行术后补液（包括葡萄糖、胰岛素、电解质、维生素等）或肠外营养支持治疗；允许经口进食后，逐渐减量至停止补液、肠外营养支持治疗。
3.康复管理：每日监测肠功能两次，待肛门排气或肠鸣音恢复后开始全流食，逐渐过渡至半流食；胃管、腹腔引流管的管理方法依据诊疗操作常规执行；当患者能耐受2d半流饮食、无手术并发症、一般体力状况恢复后，可安排出院。
（三）并发症
1.术中并发症：包括术中损伤（重要器官及结构，包括知名血管损伤致额外失血）和气腹相关并发症（高碳酸血症、纵膈气肿、皮下气肿、空气栓塞、气腹压力导致的呼吸循环失稳）。
2.术后早期（术后30d内）并发症：（1）吻合口并发症（漏、出血、梗阻）；（2）空肠残端并发症（漏、出血、盲袢综合征）；（3）十二指肠残端并发症（漏、出血）；（4）肠内疝（系膜裂孔疝等）；（5）肠扭转并梗阻；（6）肠粘连并梗阻；（7）切口并发症（感染、积液、裂开、愈合不良等）；（8）切口/戳孔疝；（9）腹腔积液或脓肿形成；（10）腹腔内活动性出血；（11）肠麻痹；（12）肠瘘；（13）淋巴漏；（14）胰液漏；（15）胰腺炎；（16）肺部感染；（17）泌尿系感染；（18）肾功能衰竭；（19）肝功能衰竭；（20）心脑血管事件（出血、血栓、栓塞）。其他。
3.术后远期（术后31d以上）并发症：切口/戳孔疝，胃切除术后综合征，倾倒综合征（早期、晚期），吻合口瘢痕狭窄，肠粘连并机械性肠梗阻，其他。
腹腔内活动性出血的定义：临床观察到的直接出血（引流），且需要进一步干预；或总出血量达到300ml的事件。
吻合口出血的定义：内镜观察到的活动性出血，需要内镜或手术干预的事件。
吻合口漏或治疗梗阻的定义：具有临床意义并经造影或内镜检查证实的事件。
并发症的分级：参考Clavien-Dindo分级标准[17]。
五、操作基本原则
（一）无瘤原则
按照一定顺序探查，避免术中对肿瘤的触碰及挤压；消化道重建前冲洗残胃，手术结束前冲洗术区。
（二）切除范围
根治性手术时，膨胀性生长肿瘤（BormannⅠ/Ⅱ型），近切缘距病灶边缘至少3cm；浸润性生长肿瘤（BormannⅢ/Ⅳ型），近切缘距病灶边缘至少5cm，确保切缘10mm以内无肿瘤浸润。远切缘通常在幽门前静脉以远2cm以上的十二指肠球部。
（三）术中标准操作流程
患者分腿平卧位，主刀站于患者左侧，助手位于对侧，扶镜手在分腿位中间。5孔法设置戳孔位置，观察孔位于脐孔下方或上方，主刀右手操作孔位于左侧腋前线肋弓下方，左手操作孔位于腹直肌外缘、脐水平稍上方，助手操作孔在相对应的位置；高流量（40L/min）气腹，压力设定在12~13mmHg。术中探查分期：检查有无肝脏、膈顶、腹膜、肠系膜、盆腔等处转移，了解胃浆膜受侵情况。
腹腔脱落细胞学检查：如存在腹水，直接取腹水；无腹水或量少时，将100ml生理盐水注入隔下、胃周（避免直接冲洗病灶），在盆腔将冲洗液收集送检。
5个序贯操作场景如下。
1.左下区域：患者头高脚低15度，助手牵拉胃结肠韧带，主刀牵拉横结肠，紧贴网膜在结肠的附着处，向结肠脾曲游离大网膜，显露脾脏下极和胰尾，定位胃网膜左血管，裸化胃网膜左动、静脉根部，保留脾最下极血管，在其稍上方完成结扎并离断，清扫No.4sb淋巴结。助手继续牵拉已部分游离的胃体大弯侧网膜，主刀紧贴胃大弯游离大网膜至胃窦区域，清扫No.4d淋巴结，设计远端胃大部切除的横断线。
2.右下区域：患者左低右高15度，助手牵拉胃结肠韧带，主刀向结肠肝曲游离大网膜。以胰颈下缘为参照，从左向右进入胃系膜与结肠系膜间隙，向外侧扩展层面至十二指肠球降交界外侧壁，显露胰头。定位胃网膜右静脉并清扫其根部的淋巴脂肪组织，在胰十二指肠上前静脉汇入点稍上方结扎胃网膜右静脉；定位胃网膜右动脉，确认胃十二指肠动脉与其关系，在根部结扎后离断；在十二指肠球部下后壁定位幽门下动脉，并在其根部结扎离断，裸化十二指肠球部下壁、外侧壁，完成No.6淋巴结清扫。
3.右上区域：以胃十二指肠动脉为线索并在其前方向幽门上方后壁游离。小纱块放置在胰腺与幽门上方软组织之间，转至幽门上缘前方继续游离裸化十二指肠球部上壁。决策重建方式：可选择先用直线切割闭合器离断十二指肠球部，设计胃空肠侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合；或先不离断球部，待辅助小切口设计胃十二指肠圆形吻合。继续解剖肝十二指肠韧带前叶并定位胃右动脉，于根部结扎并清扫No.5淋巴结。
4.胰腺上缘区域：助手牵拉胃胰皱襞，在胰腺上缘的胰后间隙游离腹腔干前方及两侧、肝总动脉前上方、脾动脉近段和胃左动、静脉根部，结扎胃左血管，清扫No.7、No.8a、No.9和No.11p淋巴结；显露门静脉左侧壁，清扫No.12a淋巴结。
5.胃小弯区域：沿胃小弯游离清扫No.1和No.3淋巴结，设计远端胃大部切除的横断线。
（四）标本取出及处理
建议取上腹正中切口（长度<10cm），经切口保护套取出标本，避免挤压肿瘤。确认大体病灶的切缘，如有疑问则行快速病理检查。标本淋巴结由外科团队立即分组挑拣，至少送检16枚淋巴结。
（五）消化道重建
重建方式由手术医生根据自身经验和术中具体情况决定，通常在Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、残胃空肠Roux-en-Y等吻合方式中选择；推荐器械吻合，是否对吻合口和残端进行加固，由手术医生决定。
六、手术质量控制
（一）操作技术质控要求（见表1）
（二）拍摄照片评估
为确认术式选择的合理性、D2淋巴结清扫的手术质量、辅助切口长度和标本的完整性，本研究采用特定区域的照片评估。
1.淋巴结清扫术野（5张）：胃网膜左血管离断处（1张），必须包含胃网膜左动静脉根部；幽门下区域（1张），必须包含胃网膜右动静脉离断处；胰腺上缘右侧区域（1张），必须包含肝总动脉全程前上方、肝固有动脉下1/2内前方和胃右动脉离断处；胰腺上缘左侧区域（1张），必须包含胃左动静脉离断处、腹腔动脉干和脾动脉近端；贲门右侧及残胃小弯侧（1张）。见图1。
2.皮肤切口关闭后1张：以标尺为参照物。3.术后新鲜标本（4张，以标尺为参照物）：解剖标本前1张；解剖后3张，分别记录近切缘距离（1张）、远切缘距离（1张）和黏膜面病灶大小（1张）。
（三）随访评估
1.随访时间：推荐患者在术后2年内，每3个月随访1次；2年后，每6个月随访1次（即患者术后第1、3、6、9、12、15、18、21、24、30和36个月时进行随访）。
2.随访项目：（1）体格检查：评估患者全身浅表淋巴结情况，以及腹部和转移灶体征等。（2）实验室检查：血清肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）19-9、CA72-4和CA12-5。（3）影像学检查：盆腹腔增强CT（层厚10mm或以下），上消化道内镜或超声检查，胸片，必要时考虑行消化道造影、其他部位超声、全身骨扫描以及PET-CT、病理组织学活检等。
结语
高级别外科临床研究中，标准化的手术操作流程不仅是研究质量控制的核心环节，更是受试者保护的需要，对指导临床实践具有重要价值。本文分享的标准操作流程是CLASS-01研究方案撰写时，14家著名医院的所有研究者之间达成的共识，其中的基本原则参考了国际国内权威指南，也充分考虑了我国腹腔镜胃癌外科的实际状况，对引领我国局部进展期胃癌腹腔镜外科技术的科学发展与合理推广，具有重要的现实意义。
参与编写与讨论专家成员名单（按姓氏拼音首字母排序）：
曹晖（上海交通大学医学院附属仁济医院）、杜晓辉（解放军总医院）、何显力（空军军医大学唐都医院）、胡建昆（四川大学华西医院）、胡伟国（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、胡彦锋（南方医科大学南方医院）、黄昌明（福建医科大学附属协和医院）、季加孚（北京大学肿瘤医院）、李国新（南方医科大学南方医院）、李子禹（北京大学肿瘤医院）、刘浩（南方医科大学南方医院）、苏向前（北京大学肿瘤医院）、孙益红（复旦大学附属中山医院）、陶凯雄（华中科技大学同济医学院协和医院）、王宽（哈尔滨医科大学肿瘤医院）、卫洪波（中山大学附属第三医院）、所剑（吉林大学第一医院）、应敏刚（福建省肿瘤医院）、余江（南方医科大学南方医院）、郑民华（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
参考文献(略)
