病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。每位患者就医都会有一份医生书写的就诊病历，无论是门（急）诊病历还是住院病历，都应该完整地体现患者的诊治过程、医生的诊疗思路、护士的护理内容。查力斌院长多次在会议上强调病历书写的重要性，要求各位医护人员一定要时刻提醒自己处在“脚踩两院”的情形之中、要有如履薄冰的心态，否则终会出现质量安全事件，并反复提出“每一份病历都禁得起打官司”的基本要求。
为我院“医疗文书质量与规范年”，质控处以此为抓手，及时制定《医疗文书规范书写与质量管理实施方案》，狠抓病历质量、落实核心制度，从而提高医疗质量、保证医疗安全。同时下发《医疗文书规范书写与质量管理领导小组工作细则》，将工作细化安排，落实到实处，以保证该项工作有序、顺利开展，并取得实效。为了进一步加强住院病历质量管理，质控处制定了《西安市北方医院住院病历质量评价办法》，修订了住院病历质量评价标准及丙级病历处罚规定，“高标准，严要求”，为更好地帮助病历书写医生及质控医生提高病历质量。
在业务副院长吴颜军的带领下，由质控处组织，各业务部门主任及部分科室主任参与，每周随机抽查科室运行病历，重点检查危重、疑难、死亡、手术等病历，对检查出的问题进行现场反馈及督导，科室立即进行整改，切实将检查督导、整改工作落到实处。
质控处继续贯彻落实医院“以培训为核心、激励为手段，精益为实践”的工作主线与要求，对于每月检查中病历存在的缺陷问题进行通报、分析，对相关人员进行集中培训。3月24日质控处进行了“乙、丙级病历反馈督导会”及“西安市北方医院住院病历质量评价办法、《医疗文书书写规范及质量控制标准》内容培训会”，全院共17个临床科室的38名临床一线医生参加培训，杨雪梅主任针对1、2月份工作检查中发现的病历问题进行反馈，并提出了整改要求与方法。同时对新下发的《西安市北方医院住院病历质量评价办法》及《住院病历质量评价标准》的内容进行解读，帮助临床医生更加准确、详细地理解病历质量的各项标准。并再次强调病历书写重要性，是一个医生综合素质的体现，需加强业务学习、提高业务水平才能持续提高病历质量，但是丙级病历是一名医生按规范执行、落实制度可以杜绝、必须杜绝的！
“医疗文书质量与规范年”，质控处在医院医疗文书规范书写与质量管理领导小组带领下，加强培训、督导检查与考核通报，在各科室主任与全院医师共同努力下，力争在本年度提升医疗文书质量，进一步规范医疗行为、保障医疗安全。
