《Acta Neurochir (Wien).》杂志3月5日在线发表瑞士Mindermann T, Heckl S, Mack A.等撰写的《脑室内脑膜瘤先期放射外科治疗后出现短暂的病灶周围脑水肿的高发生率。High incidence of transient perifocal edema following upfront radiosurgery for intraventricular meningiomas.》（doi: 10.1007/s00701-020-04281-1.）
放射外科(RS)治疗三角区脑室内脑膜瘤(ITM)后似乎有广泛的局灶性水肿形成的趋势。为了进一步研究这一假设，进行了以下研究。
作者回顾性评估在瑞士的苏黎世Klinik Im Park，脑室内脑膜瘤患者接受放射外科治疗的记录。
表1 5例三角区脑室内脑膜瘤（ITM）患者的单次放射外科（RS）治疗的统计资料
表2 。5例三角区脑室内脑膜瘤（ITM）患者的肿瘤及治疗特点
从1999年到，5例患者接受了单次放射外科治疗作为三角区脑室内脑膜瘤(ITM)的主要治疗。病人或是接受伽玛刀治疗，或是接受射波刀治疗。平均处方剂量(PD)为13.0 Gy+0.9，平均肿瘤体积为5.8 cc+3.1，平均随访时间(FU)为8.9年+5.6。4/5的患者在平均6.4个月+1.2个月后出现病灶周围的水肿。2/5的患者有症状。4/5的患者水肿消退。其中一例患者接受了两次针对同一处ITM的放射外科治疗。1例脑水肿患者接受类固醇药物治疗，无1例患者在RS治疗接受手术切除。
虽然患者人数较少，但放射外科治疗三角区脑室内脑膜瘤(ITM)后发生病灶周围脑水肿的风险相对较高。即使可能发展出现病灶周围的脑水肿，单次放射外科作为脑室内三角区脑膜瘤(ITM)的主要治疗似乎是安全有效的。病灶周围的脑水肿及其继发的神经功能障碍是暂时的，我们的5例患者都可用保守治疗处理。
三角区脑室内脑膜瘤(ITM)是罕见的。它们可以通过内窥镜手术、显微手术或放射外科(RS)进行治疗。，Nundkumar等人发表了两例三角区脑室内脑膜瘤(ITM)患者接受先期单次伽玛刀治疗的研究。两例患者均出现广泛的病灶周围脑水肿。最终，两名患者都接受了经皮质肿瘤切除术。为了评估单次放射外科手术后病灶周围脑水肿的发生率和重要性，我们对在我们医院接受放射外科治疗三角区脑室内脑膜瘤(ITM)为主要治疗手段的患者进行了回顾性分析。
我们回顾了1999年至在苏黎世的Klinik Im Park和Klinik Hirslanden接受单次放射外科（RS）作为三角区脑室内脑膜瘤(ITM)主要治疗的患者的记录。ITM的诊断是基于磁共振成像和CT扫描，由神经放射学医生在所有病例的RS治疗和放射影像随访(FU)时进行复查。ITM的单次RS治疗是用伽玛刀或射波刀进行的，由作者之一(TM)完成。患者放射影像随访（FU）包括在RS治疗后6个月和12个月定期门诊检查，然后从那时起每年检查一次，以及在RS治疗后6个月和12个月进行磁共振检查，然后从那时起每年进行磁共振检查。采用Paddick适形性指数(CI)测定各种治疗中的CI，根据Paddick和Lippitz在各自的处方等剂量线(PI，prescription)处测量处进行剂量梯度(DG，dose gradient）测量，并将对靶区覆盖的处方等剂量线体积除以总的处方登剂量线体积（TVPIV/PIV）计算选择性指数(SI)。数据以平均标准差（mean SD）表示。
虽然这个研究系列很小，但据我们所知，它也是迄今为止最大的单次疗程的以放射外科（RS）作为三角区脑室内脑膜瘤（ITM）为主要治疗的系列。
虽然数目很少，但有一些显著的人口统计学发现:所有的三角区脑室内脑膜瘤（ITM）患者都是女性，4/5的患者有左侧脑室ITM。3/5的ITMs患者为孤立性脑膜瘤。虽然对女性的偏向性可以用女性脑膜瘤的偏向性和本研究系列中患者数目少的偏向性来解释，但对左侧脑室的倾向性仍然无法解释。有趣的是，Nundkumar等发表的两例患者也是左侧脑室的ITMs。
RS治疗脑膜瘤后形成脑水肿的危险因素似乎包括肿瘤位置和适形性指数(CI)。颅底脑膜瘤似乎形成病灶周围脑水肿的风险最低，而脑室旁脑膜瘤似乎风险最高。RS治疗颅底脑膜瘤后的约为1-2%，而RS治疗矢状窦旁脑膜瘤后的症状性病灶周围脑水肿的发生率约为10-40%。在我们的研究系列中症状性病灶周围脑水肿发生率33-40%、,与矢状窦旁脑膜瘤类似，从我们有限的病人数目来看，病灶周围脑水肿似乎独立于其他脑膜瘤或(伽玛刀或射波刀)技术的选择而发生。单次疗程RS治疗后形成病灶周围脑水肿的发生率较高，是由于如生长模式的特殊性、静脉回流，以及肿瘤与周围大脑更广泛的接触等多种因素造成的。
存在多种不同的适形性指数(CI)，其与脑膜瘤病灶周围脑水肿的形成的关系尚不清楚。脑膜瘤中，Paddick适形性指数(CI)的定义为处方等剂量线体积除以总的靶区体积接近于1，似乎与形成病灶周围脑水肿的高风险相关。这是违反直觉的（counterintuitive），用作者的话说，“这是相当奇怪和值得进一步讨论的”。到目前为止，这一发现还没有得到很好的解释，也没有得到其他研究的证实。这可能与作者对CI的特殊选择有关，该选择没有纠正治疗过度和治疗不足。不正确的过度治疗可能与水肿的形成有关，因为过度暴露的健康脑组织被各种CI忽视。目前，Paddick CI确实可以调节治疗过度和治疗不足，因此具有选择性，被认为是各种CI的金标准。因此，我们计算了用于RS治疗的Paddick CI。从我们有限的数据来看，我们没有证据表明Paddick CI在RS治疗 ITM后的形成病灶周围脑水肿剂量梯度（DG）的风险中有任何作用。同样，从我们有限的数据来看，没有迹象表明剂量梯度（DG）或选择性指数（SI）可能是形成病灶周围脑水肿的的危险因素。根据文献，伽玛刀RS组的剂量梯度（DG）高于射波刀RS组的剂量梯度（DG）。除了其位置接近白质束导致肿瘤与周围的白质广泛接触，我们无法解释为什么ITMs似乎与矢状窦旁脑膜瘤具有同样高的形成病灶周围脑水肿的风险。从这个意义上说，ITMs的位置与矢状窦旁脑膜瘤及其与周围灰质的广泛接触和较高的病灶周围脑水肿的形成的风险相当。此外，矢状窦旁脑膜瘤和ITMs往往比适合RS治疗的多被脑脊液包围的颅底脑膜瘤大，通常与周围的大脑没有广泛的接触。人们可以进一步假设，白质比灰质更容易形成脑水肿。
图1行伽玛刀放射外科治疗时对病例3患者进行轴位CT对比增强扫描。显示左侧室脑膜瘤及其他多发性脑膜瘤。伪影是由立体定向头架的右额固定钉造成的。
图2脑室内脑膜瘤伽玛刀治疗后 5个月病例患者轴位T1加权对比剂增强MRI。肿瘤肿胀和病灶周围脑水肿明显。
一般来说，病灶周围的脑水肿似乎在RS治疗后6个月出现，而且在绝大多数病例中似乎是暂时的。在我们的研究中，和肿瘤脊脑水肿相关的症状包括恶心、头晕、步态障碍和视野缺陷。在我们所有的病例中，以等待和扫描为主的保守治疗对这些患者来说是足够的医疗。只有一名患者因步态障碍和因病灶周围脑水肿引起的短暂视野缺陷而需要类固醇治疗。那个病人被收治住院。患者出现的恶心和头晕都自行缓解消退，无需接受药物或其他治疗。MRI 影像随访（FU）显示患者病灶周围脑水肿都会消退。因此，我们的患者在RS治疗后都未进行手术，而Nundkumar等的两例患者均在被诊断有病灶周围脑水肿时，也可能在脑水肿高峰时进行了手术。看来，即使是单次RS治疗ITM后的相当明显和症状性的病灶周围脑水肿，也可以安全地和成功地治疗处理，无手术。然而，病人必须在神经外科医生的监督下，他能够在任何时候评估一个特定病例的保守治疗。单次RS作为ITM的先期治疗似乎是一个安全有效的选择。
图3病例3患者伽玛刀放射外科治疗后1年轴位T2加权MRI。肿瘤的肿胀和病灶周围脑水肿已自行消退。
RS治疗ITM后，患者发生病灶周围脑水肿的风险似乎很高。似乎与矢状窦旁脑膜瘤一样高，并且高于任何其他颅内位置的脑膜瘤。原因之一可能是肿瘤广泛接触周围的脑白质。使用伽玛刀或射波刀进行单次RS治疗三角区脑室内脑膜瘤（ITM）似乎是安全有效的。在大多数情况下，对随后的病灶周围脑水肿进行保守治疗似乎就足够了。三角区脑室内脑膜瘤（ITM）似乎对女性和左侧脑室有很强的偏向性。
图4病例3患者伽玛刀治疗方案。图像显示轴位CT扫描，红线为肿瘤轮廓，黄线为50%等剂量线，与处方剂量14Gy对应。伪影是由立体定向头架的右额固定钉造成的。
另一方面，据我们所知，这是患者数目最多的发表的接受RS治疗作为三角区脑室内脑膜瘤（ITM ）作为主要治疗手段的文章。得出的结论认为，位置可能是RS治疗后发生病灶周围脑水肿的重要危险因素，这是基于其他部位脑膜瘤的大量报道和我们目前的研究。尽管数目不多，但本文的发表可能有助于讨论脑膜瘤的位置如何促成单次治疗后病灶周围脑水肿形成的风险。
