承气先生 的张锡纯诊治痰饮证学术经验探析
李公文
【摘要】痰饮证乃体内水液输布运化失常，停积于某些部位所致的一类病证，临床常见且症状多端。张锡纯先生诊治痰饮证从脏虚人手，尤重肺、脾、肾三脏在痰饮证发病及诊治中的重要作用，并
虚实分治，分别创设有针对性的治疗方剂，取得了很好的临床效果。精研其论，对当今临床工作者诊治痰饮证会有很大的启示和借鉴作用。
【关键词】张锡纯;痰饮证;学术经验
张锡纯(1860年一1933年)先生为我国近代著名的中医临床医学大师，他精于理论，勤于临床，医术精湛，在医学上达到了很高的水平。张锡纯先生总结其一生临床经验，著成《医学衷中参西录》，在学术上提出不少独特的见解，在临床上有着很高的实用价值。笔者阅读先生大著，发现其对痰饮证的辨治颇具特色，值得师法，现将张锡纯关于痰饮证的学术经验浅析于下。
一、心肺阳虚致饮，以理饮汤温补心肺之阳兼以温化
张锡纯先生认为，心肺阳虚可“致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪”。其症“停于胃口为满闷，溢于隔上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐勃涎。甚或阴霆布满上焦，心肺之阳不能舒畅，转郁而作热。或阳气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者”，方能投以理饮汤，方用白术、于姜、桂枝、获菩、白芍、橘红、川朴等药味组成。张锡纯先生在案例中解释说:“心肺阳虚不能宣通脾胃，以致多生痰饮也。”“人之脾胃属土，若地舆然。心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。清升浊降，痰饮何由而生。惟心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口。若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮既生，日积月累郁满上焦则作闷，渍满肺窍则作喘，阻遏心肺阳气，不能四布则作热。”“遂为制其汤，方中用桂枝、干姜，以助心肺之阳，而宣通之。白术、获荃、甘草以理脾胃之湿，而淡渗之。用厚朴者，叶天士谓:‘厚朴多用则破气，少用则通阳’，欲借温通之性，使胃中阳通气降，运水谷速于下行也。用橘红者，助白术、获荃、甘草以利痰饮也。至白芍，若取其苦平之性，可防热药之上僧，若取其酸敛之性，可制虚火之浮游。且药之热者，宜于脾胃，恐不宜于肝胆。又取其凉润之性，善滋肝胆之阴，即预防肝胆之热也。况其善利小便，小便利而痰饮自减乎。”
对于服用理饮汤数剂后“饮虽开通而气分若不足者”及饮证病史较久的患者，张锡纯常加生黄茂数钱到一两以补胸中大气，认为“大气壮旺自能运化水饮”，也即“仲景所谓之‘大气一转，其气乃散’也”之意。而黄茂协同干姜、桂枝，又能补助心肺之阳，使心肺阳足，如日丽中天，阴霆自开，痰饮自除。
二、肾虚失藏生痰，以理痰汤补肾复其气化佐以化痰
张锡纯先生云:“肾主闭藏，以膀胧为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胧。膀胧膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。又肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下连少阴，为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上于，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。”针对此证，张锡纯特设理痰汤，方用:生芡实一两，清半夏四钱，黑芝麻三钱，柏子仁、生杭芍、陈皮、获菩各二钱等共七味药组成，此方以半夏为君，以降冲胃之逆，重用芡实，以收敛冲气，更以收敛肾气，而厚其闭藏之力。可使“’肾之气化治，膀胧与冲之气化，自无不治，痰之本原清矣。”用芝麻、柏仁润半夏之燥，兼能助芡实补肾也。用芍药、获荃者，一滋阴以利小便，一淡渗以利小便也。用陈皮非借其化痰之力，实借其行气之力，佐半夏以降逆气，并以行芡实、脂麻、柏实之滞腻也。
三、脾胃虚弱生痰，以健脾化痰丸健补脾胃以除痰源
痰饮为水湿不化，与脾胃关系致密。张锡纯针对脾胃虚弱、内生痰饮之证，特创健脾化痰丸，方用生白术、鸡内金各二两炼蜜为丸，每服三钱，缓缓补之。张锡纯先生解释说:“白术纯享土德，为健补脾胃之主药，然土性奎滞，有鸡内金之善消癖积者以佐之，则补益与宣通并用。稗中焦气化，壮旺流通，精液四布，清升浊降，痰之根抵竭除矣”
四、痰因思虑所生，以龙蚝理痰汤宁心固肾兼以下痰
对于思虑生痰，因痰生热，神志不宁者，张锡纯创设龙蚝理痰汤以治之。方用清半夏四钱，生龙骨六钱，生牡砺六钱，生褚石三钱，朴硝二钱，黑脂麻三钱，柏子仁三钱，生杭芍三钱，陈皮二钱，获菩二钱。亦即理痰汤中芡实易龙牡，又加储石、朴硝两味药组成。张锡纯解释说:“盖人之心肾，原相助为理。肾虚则水精不能上输以镇心，而心易生热，是由肾而病及心也;心因思虑过度生热，必暗吸肾之真阴以自救，则肾易亏耗，是由心而病及肾也。于是心肾交病，思虑愈多，热炽液凝，痰涎奎滞矣:惟龙骨、牡蝠能宁心固肾，安神清热，而二药并用，陈修园又称为治痰之神品，诚为见道之言。故方中用之以代芡实。而犹恐痰涎过盛，消之不能尽消，故又加储石、朴硝以引之下行也。”
五、人老气虚生痰，稗以期颐饼方作食疗意从本缓图
老人气虚，不能行痰，致痰气郁结，症见胸次满闷、胁下作痛者，张锡纯以芡实、鸡内金、白面、白沙糖四味和作极薄小饼，烙成焦黄色，让患者随意食之。张锡纯先生日:“鸡内金补助脾胃，大能运化饮食，消磨疲积。食化积消，痰涎自除。”“再者，老人痰涎奎盛，多是下焦虚惫，气化不摄，痰涎随冲气上泛。芡实大能敛冲固气，统摄下焦气化。且与麦面同用，一补心，一补肾，使心肾相济，水火调和，而痰气自平矣。”
六、证有标本缓急，遇痰厥宜速祛痰以开通
痰饮证多本虚标实，然有痰浊邪气较盛而使气机阻滞终致痰厥者，张锡纯先生在其著作中详载了其急点天突穴治疗痰厥证的经验。在当时的医疗条件下，张锡纯遇痰厥证，急点患者的天突穴，令其喉痒作嗽，其痰即出。张锡纯并针对痰厥证痰之寒热性质的不同，分别予以千姜汤、明矾汤、花椒汤、康香香油灌法等方法来治疗痰厥，观张锡纯所载医案每有捷效。
痰饮证乃体内水液输布运化失常，停积于某些病位的一类常见病证，症状百端。论其病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停积为患。张锡纯治疗痰饮从脏虚人手，尤重脾、肺、肾三脏在痰饮证发病及诊治中的重要作用，并虚实分治，创设了数首有针对性的治疗方剂。综上，张锡纯先生论治痰饮证的经验十分丰富，论述非常精辟。在不少方面能发古人之所未发，诚有独特的见解，能给后学者以深刻的启示和指导。当前，随着社会经济、文化的进一步发展，人民群众的身体保健对于祖国医学提出了更高的需求。我辈应当深入地学习和领会张锡纯先生关于痰饮证的学术思
想，更好地突出中医特色，进一步提高临床疗效。
脏腑别通理论的源流和机理及其应用 转帖
作者：王旭作者单位：山东菏泽医学专科学校，山东菏泽274000
脏腑之间的关系一般认为是阴阳表里关系，即心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱相表里，其机理则是脏为阴，腑为阳，相关脏腑之间通过经络相互勾联。在可以看到的古籍中，明朝李梴的《医学入门》最早记载了不同于阴阳表里关系的关联方式--脏腑别通，拓展了脏与腑之间的关系，丰富了藏象学说的内容，尤其是为经络腧穴提供了新的理论依据。以下试对脏腑别通的源流与机理及其应用做一阐述。
１ 脏腑别通的源流与机理
1.1 《医学入门》中脏腑别通的相关理论 《医学入门·脏腑条分》通过转引《五脏穿凿论》的内容，首先记载了脏腑别通的相关理论："心与胆相通（心病怔忡，宜温胆为主，胆病战栗癫狂，宜补心为主），肝与大肠相通（肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主），脾与小肠相通（脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土为主），肺与膀胱相通（肺病宜清利膀胱水，后用分利清浊，膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法），肾与三焦相通（肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主），肾与命门相通（津液胃虚，宜大补右肾），此合一之妙也"。《医学入门》是将多种古人著作重新合并分类，提取其精华而成，虽然李梴在《医学入门·集例》中指出："脏腑遵《素》、《难》，兼采华佗《内照》、《编注药性》等书"，但在上述诸书和笔者可查找到的其他同类著作中未能见到《五脏穿凿论》的原文，亦无从知晓其别通的机理。
1.2 唐容川以实体器官三焦的连属作为脏腑别通的理论基础 清·唐容川《中西汇通医经精义·脏腑通治》中亦有上述内容，只是删去了"肾与命门相通"，并探讨其机理曰："盖所谓通者，必有相通之道路。唐宋后凭空说理，不按实迹，西医虽详形略气，然如此等道路，非借西说，不能发明。西医云：人之脏腑，全有连网相连联，其连网中全有微丝管行血行气"，认为脏腑的别通是由于膜网中实质性的丝管相连而导致的气血流通。周树冬在《金针梅花诗钞》中采用了唐氏的说法，诗曰："心胆相通肝大肠，脾通小肠肺膀胱，肾与三焦相连属，五脏五腑互推详"，但没有做进一步的发挥。今人黄杰熙所著《医经秘要》继承了唐氏的观点，明确提出包裹脏腑的胸膜、腹膜等膜网统称为三焦，其中有微丝血管相连通以行气行血，故脏腑别通"乃实有其道路相通，非凭空想象的气化相通耳"。
考《医学入门》中所引关于脏腑别通的内容见于"三焦"一节的末尾，是为了阐述李梴的三焦包容十二脏腑以至全身的观点。"观三焦妙用，而后知脏腑异而同，同而异，分之则为十二，合之则为三焦"，故脏腑之间不仅存在着表里配合关系，而且存在着互通关系。唐（容川）氏一系以实体器官三焦的连属作为脏腑别通的基础，体现了力图汇通中西的思想，但与李梴"三焦有名无形，无形而有用"的观点有异。膜网包裹脏腑固然可以作为脏腑之间相互连通的路径，却不足以说明其连通的特异性。
1.3 杨维杰认为脏腑别通的理论依据为六经开阖枢理论 中医的藏象学说与西医解剖学差异巨大，更看重脏腑经脉在功能上的联系，虽然经络至今未能得到解剖上的证实，却丝毫不影响经络学说在医疗实践中的应用。董氏奇穴传人杨维杰先生认为脏腑别通实乃气化相通，由六经开阖枢理论推衍而来［1］。《灵枢·根结》曰："太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢"，太阳与太阴互通则肺与膀胱通、脾与小肠通，阳明与厥阴互通则胃与心包通、肝与大肠通，少阳与少阴互通则心与胆通、肾与三焦通。
杨（维杰）氏气化之说与《医学入门》的观点略同，并扩展了胃与心包通，且论述简略，现试详论如下：
杨维杰先生根据徐灵胎所说："敷布阳气谓之开，受持阳气谓之阖，转输阳气谓之枢；敷布元阴谓之开，受纳阴气谓之阖，转输阴气谓之枢"，将开阖枢的意义分别归纳为敷布、受纳、转输三个方面。太阳号称"六经之藩蓠"，为三阳之表，气化主上行外达，敷布阳气于外；肺主宣发敷布精微，脾为胃行其津液，运化转输精微，则津液的布达均为太阴所司，故太阳、太阴主开。胃与大肠气化均主内行下达，心包为神明之守护，肝藏阴血，故阳明、厥阴主阖。少阳能使阳气出于表里之间，调节内外阳气之盛衰，枢转表里之气；少阴心肾为水火之脏，心主血脉外达，肾主水主纳气，水火上下交通互济，故少阳、少阴主枢［2］。三阳的开阖枢分别与三阴的开阖枢为阴阳表里关系。太阳、太阴皆属"开"，太阳偏重布气，太阴则侧重运化水液；阳明、厥阴皆属"阖"，阳明主受纳通降，厥阴司阴血潜藏；少阳、少阴皆属"枢"，少阳偏于枢气，少阴偏于枢血，它们在功能上协调呼应，一方发生失常时易导致向另一方的传变，互为病理因果关系。如太阳、太阴的关系不仅体现在气与水液的关系，而且肺司卫气主皮毛，太阳主表，在功能上具有协同性；在病机上可相互传变，太阳受邪会导致水液输布异常，如风水泛滥型水肿；水液输布异常亦会阻碍太阳经气的运行，如《伤寒论》28条之"头项强痛，翕翕发热"，其原因在于气化不利、水邪内停。阳明与厥阴、少阳与少阴与此相类。在生理、病理上，三阳的开阖枢分别与三阴的开阖枢有着特殊的关联，按照手经与足经为一组对应起来，就形成了脏腑别通的关系。
另外一些理论从其他角度支持脏腑别通，如《难经·六十六难》曰："脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑"，明确指出肾与三焦具有相通的关系。《素问·经脉别论》指出肺具有"通调水道，下输膀胱"的功能，而"通阳不在温，而在利小便"的应用亦从实践上证明肺与膀胱的相关性。
2 脏腑别通的应用
藏象学说注重各脏腑间的联系，传统的五脏调节模型存在着五大功能系统之间关系的不足，金元以后的众多医家对五脏的关系进行了补充和修改［3］，脏腑别通学说则扩展了脏与腑之间功能、病机传变、经络等多因素间的关系，丰富了藏象学说的内容，对后世五大功能系统的研究具有启发意义。
《医学入门》中基于脏腑别通理论提出了一些具体的治疗方法，如治疗肝病注重疏通大肠，大肠病如痢疾、泄泻、便秘等皆宜平肝和血，水道不利时治肺宜利水的"提壶揭盖"法等，在临证时具有一定的指导作用。广东省中医院根据"心与胆通，治心宜先温胆，胆通则心自安"，结合理脾法组方治疗心脏手术围手术期病症取得良好疗效［4］。
根据脏腑别通理论，相通的脏腑所连属的经络之间虽然在经脉循行上未必通连，但在气化上却密切相关，从而在功能上息息相通，故在针灸学上有着更为广泛的应用。主要表现在以下几个方面。
2.1 解释、扩展穴位功用 由于互通脏腑之经气相互连通，则一条经上的穴位可治疗相通经的主治或循行部位的疾病，这样首先可以对一些穴位的功用从理论上做出更合理、更系统的解释。如内关穴治疗胃痛，伏兔、足三里治疗心悸。传统上一般分别从心包经的体内支脉联络三焦与足三里的强壮作用来说明其机理，而"胃与心包通"则提供了更具特异性的解释。针刺曲池穴可用来治疗肝阳上亢所致的高血压，其机理可从"肝与大肠通"得到很好的说明。四关穴堪称经典配穴，具有开关宣窍、调畅气机、活血通络之功，临床应用广泛，其机理除与气血、阴阳、标本等有关外，"肝与大肠通"亦是一个不容忽视的因素。腕骨穴是小肠经的原穴，透过"脾与小肠通"，具清脾湿、退黄疸之功，自古为治黄要穴。
其次根据脏腑互通，可以扩展穴位的治疗范围。中渚在三焦经上，由于"肾与三焦通"，扩展其功用可以治疗肾虚腰痛。胃经通过膝部，因为"胃与心包通"，扩展心包经内关穴的功用以治疗膝痛，取得很好的疗效。秩边、承扶在膀胱经上，透过"肺与膀胱通"，成为治疗扁桃体疾病的有效穴位。
2.2 为配穴提供新的思路 传统的配穴方法有本经配穴、表里配穴、上下配穴、前后配穴和左右配穴等，根据脏腑别通理论，选择互通两经上的穴位配伍应用，可以确立新的"别通配穴法"。如此配穴可以同时调节互通两经的气血，协调互用，扩大治疗范围，提高治疗效果。如"胃与心包通"，分别选取胃经的足三里和心包经的内关配穴，既可以治疗胃痛、呕吐，又可以治疗胸痹、心悸。"脾与小肠通"，选取腕骨配伍阴陵泉，共奏健脾利湿之功。"肺与膀胱通"，选取尺泽委中点刺放血，既可以治疗水液运化失常所致的吐泻，又对手足干燥皲裂具有卓效［5］。
2.3 奇穴的发现与归经研究 奇穴是尚未归入正经的经验效穴，许多所谓"奇穴"、"新穴"并非与经脉无关，而且有很多是在经脉之上。在奇穴的发现、确立的过程中，固然不乏"妙手偶得之"的收获，但如果借助脏腑别通、全息对应等理论进行有目的的探索，无疑可以提高成功的机会。在奇穴的整理、规范化过程中，归经是对经外奇穴深入研究的一种趋势［6］。一般都从文献记载、功能主治、针感传导等方面进行归经，而脏腑别通理论扩展了经脉的联系及功能主治，从而为奇穴的归经提供了新的思路。
