Pilon骨折或胫骨远段粉碎性骨折常见的原因是高能量损伤伴旋转或/和轴向暴力。因骨折部位软组织覆盖少，最佳的切开复位内固定方式一直存在争议。以往文献报道前、后入路均可获得骨折复位和钢板有效固定。对于某些特殊的骨折，可采用有限的切开。而对于更多复杂的骨折类型，需要延长切口或联合前、后入路。今天早读我们就围绕Pilon骨折手术入路问题进行系统探讨，值得大家学习参考！
Pilon骨折的手术入路按位置不同可分为，内侧入路、前内侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后内侧入路和微创入路等。
Pilon骨折常用手术入路：前内侧入路(A)和前外侧入路(B)前外侧入路(B)、外侧入路(C)和后外侧入路(D)后内侧入路(E)和内侧入路(F)
横断面各入路
一、应用解剖
第一层：浅筋膜
第二层：深筋膜
第三层：肌腱、骨
血管、神经：
二、各种手术切口介绍
三、微创切口
微创接骨板技术(minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO)最初为治疗AO/OTA 43-A型骨折的手术方法；而此类骨折未伤及关节面，不属于Pilon骨折。近年来，该方法应用于胫骨远端涉及关节面的轻度劈裂(AO/OTA 43-C1型)骨折。Collinge和Sanders最先报道应用此技术治疗Pilon骨折获得满意疗效。微创切口的目的不是更好地暴露干骺端，而是尽可能减少破坏血运。微创固定提供的稳定性是相对的，允许骨折端的微动，并非坚强固定。然而，关节面的骨折需要解剖复位，坚强固定。因此，微创技术不适用于严重关节损伤的骨折，仅适用于关节面较轻的劈裂骨折或软组织条件较差的Pilon骨折，其常见并发症包括骨折延迟愈合或不愈合、隐神经和隐静脉损伤、皮肤撞击。常见两种微创切口包括内侧切口和外侧切口，外侧切口常伴随着血管神经束损伤风险，较少应用。
四、前内侧入路
1979年最早由Ruedi提出，是踝关节骨折的经典切口。适用于胫骨远端内侧柱骨折或骨折端向外成角，以及骨折成角大于90°的Pilon骨折，该切口可暴露内踝及内侧和中间1/3前胫距关节，前侧边缘骨折也可应用此入路。但该入路软组织覆盖较少，容易造成胫骨前内侧置入物突出，影响伤口愈合。同时，该入路难以显露外侧柱，不能直视下复位Tillaux-Chaput骨块、放置外侧钢板，故不适用于外侧柱的骨折。合并外侧柱的骨折需行双侧切口。前内侧入路起自内踝尖远端1.5 cm处，弧形向前内，经胫距关节中1/3延伸至胫骨近端皮下组织。切口应避开皮下组织中隐神经和隐静脉的分支，垂直切开伸肌支持带，显露胫前肌腱，避免打开腱鞘，将胫前肌腱向外侧牵拉。垂直切开踝关节囊，从前侧打开踝关节，进行骨折的处理。
主要适应症
骨折角＞90°
主要移位、粉碎的骨折块位于前内侧
骨折端向后成角
旋后内收型骨折
优点
解剖简单
没有重要组织通过
容易掌握
缺点
外侧的Chaput骨折块相对较困难
植入钢板突起
容易并发切口问题
创口裂开下面就是胫骨
前内侧切口：
病例展示
改良前内侧入路
有人提出前内侧切口对Chaput骨折块显露困难，所以设计出改良前内侧入路。改良前内侧入路可通过单一切口同时显露内侧柱和外侧柱，钢板可根据需要放在内、外或前侧。对于骨折略偏向近端的患者，可不必延长切口，直接将钢板经皮下组织由远端向近端潜行放置。该切口适用于多柱损伤。对于单柱损伤无需应用该切口。
切口起自内踝尖下1 cm，横过踝关节，在中线稍外侧呈弧形向近端延伸，拐角弧度为105°～110°。向近端延伸时，在胫骨嵴外侧1 cm走行，使该切口位于胫前肌腱外侧，近端可延伸至骨折需要位置。如果胫骨远端外侧柱损伤范围更大，该切口可适当外移。该切口沿皮下组织做全厚皮瓣剥离，切开伸肌支持带，将胫前肌腱向外侧牵拉，纵行切开踝关节前关节囊，显露距骨，骨膜下剥离显露踝关节和骨折部位。向外侧牵拉软组织显露Tillaux-Chaput骨块。
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五、前外侧入路
前外侧入路（Bohler入路）-1992年
改切口可延伸而得到广泛认同
可显露整个踝关节前面
以Chaput 结节为中心向近侧和远侧延伸，远侧平行于第四跖骨
切口起自踝关节远端4 cm，沿腓骨前侧向近端延伸，至胫骨近端骨折线以上。该切口沿腓骨前缘走行，避免损伤腓浅神经。钝性分离腓骨前缘至骨间膜，撑开骨间膜和前侧间室间隙，前侧间室被牵向内侧，血管神经束随前侧间室肌肉移向内侧。此时，可以直视下显露腓骨的下胫腓前联合附着端和内侧Tillaux-Chaput骨块。
前侧入路适应于
外翻型损伤
前/外/中间压缩骨块的ORIF
骨折角＜90°
不适应于
内侧粉碎骨块
内侧压缩骨块
明确的内踝骨折
优点
单一切口同时复位固定胫腓骨远端
骨折端显露好，容易复位固定
并发症发生率很低
前肌间隔的肌肉可保护覆盖钢板
缺点
有损伤腓浅神经
不注意也容易胫前动静脉的可能
改切口的主要问题是容易损伤腓肠浅神经！
病例展示
六、外侧入路
外侧入路的适应证和禁忌证基本与前外侧入路相同。尽管切口位置和先期浅层分离不同，但切口到达的深层位置与前外侧切口相同。外侧入路可同时处理胫骨和腓骨骨折，切口沿着腓骨前缘，可通过向腓骨后侧钝性分离放置腓骨钢板，也可通过骨间膜和前侧间室之间的间隙复位固定胫骨，但不容易显露内侧关节面，有时需在内侧做一个辅助切口。
外侧入路-腓骨前缘
2002年开始应用：
病例展示：
外侧入路特点
单个入路处理胫腓骨远端骨折
该切口沿腓骨前缘作纵向切口
可钢板固定腓骨以及通过前筋膜室与骨间膜之间对胫骨ORIF
外侧入路-沿腓骨
七、前侧入路
前侧切口
里面类似前外侧入路，肌腱拉向内侧
里面类似前内侧入路，肌腱拉向外侧
主要适应症：骨折主要在前侧
八、后外侧入路
后外侧入路主要适用于后方骨折和前侧软组织损伤不能选择前侧入路的Pilon骨折患者，只需一个切口即可同时复位固定腓骨和胫骨骨折。该入路可通过复位后外侧干骺端或骨干间接复位后侧关节面。当主要骨块位于后侧时，可通过该入路直接复位骨干或干骺端，恢复长度，纠正旋转，复位的后侧骨块为前侧的复位提供模板，从而使后侧关节面恢复。同时，该切口可通过将腓骨肌腱牵向后内侧处理腓骨骨折。通过此入路固定偏内侧骨块较为困难，需过量牵拉软组织，因此，有时需在内侧做一辅助切口。当切口向近端延伸时，可将肌肉自骨间膜分离。通过该切口可直接复位后柱，恢复长度和力线。在关节平面，后外侧骨块常由于韧带牵拉发生旋转移位，该切口可清楚暴露此类骨折。该切口起自跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间的中线，向近端延伸至钢板固定所需位置。注意避免损伤腓肠神经。深筋膜打开后，钝性分离腓骨肌腱和
长屈肌间隙。腓骨长短肌牵向前外侧，显露腓骨肌腱内侧和
长屈肌外侧的平面，切开
长屈肌外侧的肌纤维，胫骨后外侧、胫骨后柱及后侧穹窿就完全显露。后外侧切口，最早Weber介绍。
有人说最早由Max Talbot报道：
Bhattacharyya et al 报道6/19（31%）创口并发症
该切口的主要问题：
后外侧入路（胫骨）
切口：外踝和跟腱之间，10cm纵切口
自腓骨末端向胫端延伸
先固定外踝？后固定后踝？没有讲解，先处理简单骨折，再处理复杂骨折。但我更喜欢先做后踝，再做腓骨，可以从腓骨的外侧看后踝的关节面复位好坏
该切口腓骨钢板也可以放在外侧
后外侧切口（腓骨）
可以同时修复下胫腓前韧带
九、后内侧入路
后内侧入路不常用于Pilon骨折的治疗，Oznur等曾报道过此入路治疗胫骨中段及远端骨折。该入路可用于后Pilon骨折前侧胫骨穹窿完整或Pilon骨折伴有较大的后内侧骨块。对于后侧骨折延伸至外侧的病例，后内侧入路不能有效地暴露术野，提供最佳放置钢板的位置，同时该入路也无法处理腓骨损伤。
后内侧胫骨后低位切口
三维重建：
后内侧胫骨后高位切口
病例展示：
改良后内侧入路
改良后侧入路可暴露整个后侧Pilon骨折，同时暴露内、外侧柱，无需过度牵拉软组织。从解剖横断面看，该切口位于跟腱和
长屈肌腱内侧。该入路起自跟腱跟骨止点近端内侧1 cm，向近端走行12 cm，切开浅筋膜，暴露跟腱和比目鱼肌远端，向外牵拉跟腱，在此层水平可见比目鱼肌纤维和跟腱深层相连，被一起牵向外侧。向内牵拉胫后肌腱，只能向近端显示胫骨后柱至中间和远端胫骨1/3结合部。钝性分离构成浅层间室的横行肌间隔，在中线位置纵行切开此肌间隔，至后侧深层间室，显露
长屈肌的肌腱和肌腹。在此平面可见胫神经伴行于拇长屈肌腱内侧缘。分离
长屈肌和胫神经间隙，向外侧牵拉
长伸肌，可显露整个胫骨后侧干骺端、后踝关节囊、下胫腓后联合和踝关节内外侧关节面。该切口位于胫骨后侧正中，可最大限度显露后侧骨块，以便复位后为前侧复位提供支撑。如需处理合并的腓骨骨折，可将
长屈肌向内牵拉，腓骨肌腱向外牵拉，暴露所需腓骨长度，同时该入路可允许螺钉多角度固定。位跟腱与血管神经束间解剖：血管神经束向内侧拉开
后内侧切口：血管神经束向外侧拉开
改良后内侧入路切口：
十、内侧入路
适用于主要骨折块在内侧：
十一、总结
根据骨折部位、类型、局部软组织条件选择切口
合理的手术入路选择
显露好，方便复位
内固定放置方便
创伤小，并发症低
切口显露解剖注意软组织保护
