治疗食管贲门失弛缓症验案
陈某某，女，30岁。8月3日初诊。
主诉：进食哽噎不顺1年，加重1周。患者自述1年前开始出现进食哽噎不顺，以汤水送服可缓解，但日久症状加重，进而出现吞咽困难不欲进食，患者就诊于沈阳军区总医院，经查诊为“食管贲门失弛缓症”，3个月前给予球囊扩张术治疗症状得以缓解。然近日症状再次反复，患者经人介绍来诊。症见吞咽进食哽噎不顺，伴纳差，胸中烦闷，4 -5天排便1次。舌薄、质淡红、花剥苔，脉弦细兼数。望面色少华，形瘦，精神尚可。
诊为“噎膈—痰气郁阻证”。治以行气化痰解郁之法，予小柴胡汤加减：柴胡15g，西洋参10g，半夏10g，黄芩15g，生姜1-5g，大枣15g，郁李仁10g，甘草15g，沉香10g，桃仁15g，蚕沙15g。
6剂汤药后，二诊，患者自述吞咽进食较顺畅，时伴有暖气，排便3日1次。查：舌淡红、花剥苔，脉弦细。前方去甘草加昆布15g，紫苏梗15g，加强行气解郁之功。
12剂汤药后，患者无吞咽困难，纳食改善，二便恢复正常，病情基本痊愈。
按语
食管贲门失弛缓症是以食管神经肌肉功能障碍引起的食管运动障碍性疾病。以食管下段括约肌松弛障碍，食管体部缺乏蠕动性收缩为特点，而食管本身无任何器质性狭窄的病变，因此被认为是神经源性疾病。从中医来看，本病可归属于“噎膈”范畴，可因忧思伤脾，郁怒伤肝，酒食伤胃致气郁、痰阻、血瘀为患，气郁可致肝气不疏，胃气不降，饮食不下；痰阻可因肝郁乘脾，脾虚生痰，痰浊壅塞，上下不通而见进食困难；气郁日久，血行不畅，久之积而成瘀，瘀生内热，伤津耗液，燥结食管而见饥不欲食。患者自述无明确发病诱因，但天气寒冷、饮食寒凉、忧思郁怒往往可以加重病情，故从本例来看，患者尚属疾病早期，此乃痰气互结为患，痰气交阻，郁结上、中二焦，胃失和降，故见此证。
小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，为治疗少阳病证之代表方剂。原文96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”本方适用于伤寒中风，邪入少阳，枢机不利，半表半里之证。而李老选用此方治疗食管贵门失弛缓症又意在何处呢？其一，从病位来说，本病病在食管，属胃气所主，与肝脾相关。上开口于咽喉，下通于胃肠，为表里交界之通道，故食管病变恰归属于半袁半里之位。其二，患者以胸中苦满，吞咽困难，嘿嘿不欲饮食，胸中烦而不呕，大便秘结为主症。少阳经布于胸胁，胆气郁结则嘿嘿，气郁化火则扰心，且见胸中烦闷，此为少阳经输之证。淡红舌，弦细脉为肝郁之征，脉象兼数为痰火内结；花剥苔乃胃气受损，阴液耗伤之象。正所谓有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。这恰是领悟经方的精髓所在。本方以小柴胡汤组方，柴胡与黄芩相配，一为疏泄胆气，一为清泄胆热，二药相配一疏一清和解少阳郁热，使气郁得达，火郁得发，为方中主药；半夏配生姜和胃降逆，化痰散结行气滞之郁；西洋参伍大枣、甘草健脾益气，生津润燥，助食物下行，润滑食管；蚕沙祛风除湿，活血解痉以利通降；桃仁活血破瘀，通关散结，与郁李仁相伍润肠通便，配合沉香降气炳原，通利三焦。李老以其敏锐的辨证思维，独特的遣方用药，在参详前贤的理论基础上不断丰富了中医理论，不仅继承了中医的精华，且形成了现代中医诊疗特色。
（王辉。李玉奇教授以小柴胡汤治，疗食管贲门失弛缓症验案）
