前言：
其中
中药一：共48节药一：49节
中药二：共83节药二：57节
中药综合：56节药学综合：95节
药事法规：40节
第七章利尿剂与泌尿系统疾病用药
【要点提示】
1．药物分类及主要作用特点。
2．重要不良反应。
利尿剂是一类作用于肾脏，促进体内Na+、Cl-等电解质和水的排泄，增加尿量，消除水肿的药物。常用的利尿药按照作用部位的不同分为4类。(1)主要作用于髓袢的高效利尿药：袢利尿剂；(2)中效利尿药：噻嗪类；(3)低效利尿药：留钾利尿药；(4)碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺。
第一节 利尿剂
（分值为0分）
第一亚类袢利尿剂
袢利尿剂为Na+-K+--2CI-同向转运子抑制剂，减少NaCl和H20的重吸收，影响肾脏的稀释和浓缩功能，排出大量近等渗的尿液。代表药物是呋塞米。其他药物有依他尼酸、布美他尼、托拉塞米。
一、药理作用与临床评价
（一）分类与作用特点
特点：作用部位是髓袢升支粗段，起效快，作用时间短。临床适用于：急性肺水肿和脑水肿的救治；是急、慢性肾衰患者首选治疗药；用于高血压的治疗，作用不如噻嗪类；是明显体液潴留心衰的首选治疗药；治疗肝硬化腹水及加速毒物的排泄。
(二)典型不良反应与荣忌证
1. 常见电解质紊乱。由十强烈的利尿作用，可引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁以及低氯性碱血症；由于Na+，K十- ATP酶的激活需要Mg2+，当低血钾与低血镁同时存在时，如不纠正低血镁，即使补充钾，也不易纠正低钾血症。
2．耳毒性，是剂量依赖性，表现为眩晕、耳呜、听力减退、暂时性或永久性耳聋，尤其足肾衰者更易发生，多与静脉注射有关，采用口服可降低发生率。本类药依他尼酸耳毒性最强，可致永久性耳聋；布美他尼耳毒性最小，对有听力缺陷及急性肾衰者宜选用。
3．长期用药还能发生高尿酸血症，但因此引起痛风的发生率不高。
4.对磺胺过敏者对映塞米、托拉噻米、布美他尼也过敏。
5.禁用于试验剂量无反应的无尿者、磺胺过敏者、严重电解质紊乱者。
二、用药监护
1．定期监护体液和电解质的平衡：(1)定期检查体液，监测血压；(2)监护m钾水平；(3)定期监护肾功能；(4)定期监护患者血糖水平，因利尿剂导致的低血钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性下降；(5)患者出现肌痛、听力障碍立即停用利尿剂。
2．减少利尿剂抵抗：措施有：
(1)多次应用最小有效量。
(2)利尿剂抵抗出现肾功能不全时，使用的高效利尿剂增大剂量。
(3)联合应用作用于肾小管不同节段的的利尿剂；心功能不全患者出现利尿剂抵抗使用卡托普利，有利于恢复利尿剂作用。
(4)该类利尿剂单独使用或每天使用，利尿作用减弱；合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂可以增加利尿作用并持久维持。
第二亚类噻嗪类利尿剂
机制为：抑制髓袢升支皮质部远曲小管初段Na+- Cl-的共转运子，此部位利尿作用不如髓袢升支粗段作用强。代表药物有氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪、吲达帕胺等。为临床上广泛应用的一类口服利腺剂和抗岛血压药；低剂量噻嗪类药可提供接近全效的降压作用；长期大剂量应用噻嗪类利尿剂可引起胰岛素抵抗、高糖血症、低钾血症、高尿酸血症。
一、药理作用与临床评价
（一）分类与作用特点
口服吸收迅速而完全。吲达帕胺和美托拉宗利尿作用是氢氯噻嗪的10倍，吲达帕胺对碳酸酐酶的抑制作用强于氖氯嚷嚷。美托拉宗与髓袢利尿剂合用可有效地治疗顽固性心衰。适用于各种水肿、高血压，治疗轻中度高血压、肾性尿崩症。
（二）典型不良反应
胰岛素抵抗、高血糖症、低血钾、高血钙。
（三）禁忌证
对本类药过敏者，痛风、低钾血症无尿或肾衰竭者。
二、用药监护
(1)噻嗪类利尿剂引起的低血钾，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死；一与保钾利尿药合用可减少低钾血症的发生。(2)噻嗪类引起血糖升高、血尿酸升高；应定期监测血压、血糖、血脂、电解质、血尿酸等指标。
第三亚类 留钾利尿药
为低效利尿药，作用于远曲小管远端和集合管，减少钾的排出。分为两类，一类是醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾；另一类是Na+通道抑制剂，如氨苯蝶啶、阿米洛利。
（一）分类与作用特点
1．醛阔酮受体阻断剂作用特点：(1)螺内酯利尿作用弱，起效缓慢而持久，仅在体内醛固酮存在着时才有作用，对切除肾上腺者无效，可用于醛固酮升高引起的水肿。(2)坎利酮为螺内酯的活性代谢物，作用机制与螺内酯相同，临床主要用于各种水肿，尤其是心源性水肿的治疗。(3)依普利酮降压作用显着，不良反应少，无螺内酯性激素样不良反应。
2．肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂，阿米洛利为保钾利尿作用最强者，氨苯蝶啶半衰期比阿米洛利短，它们常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。
（二）典型不良反应
很常见离钾血症，且以心律失常为首发表现；长期服用可致男性乳房发育。
（三）禁忌证
(1)高钾血症(>5.5mmol/L)。(2)依普利酮还禁用于伴有微量蛋白尿的2型糖尿病患者。(3)氨苯蝶啶还禁用于严重肝病患者。
（四）药物相互作用
螺内酯与ACEI或补钾药合用可发生高血钾，与两性霉素合用能增加肾毒性，与地高辛合用应监测地高辛血药浓度。氨苯蝶啶与A CEI合用可发生高血钾，与吲哚美辛合用能引起急性肾衰。
第四亚类碳酸酐酶抑制剂
作用于近曲小管和远曲小管的碳酸酐酶抑制剂有乙酰唑胺和氯非那胺。，
1．乙酰唑胺利尿作用极弱，对伴有水肿的子痫患者有良好的利尿、降压作用。
2．降低眼内压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广泛的适应证。
【小结】
药物
作用部位
作用机制
主要应用
不良反应
呋塞米（高效）
髓袢升支粗段
抑制Na+一K+-2CI-同向转运予
急性肺水肿、脑水肿，急、慢性肾衰首选；加速毒物排泄、高钙
血症
低Na+、低K+、低Cl-、
低Mg2+、低Ca2+、低血容量、高尿酸、耳毒性（布美他尼最小）
氢氯噻嗪（中效）
髓袢升支后壁段皮康部和远曲小管初段
抑制Na+- Cl-
同向转运子
各种水肿、高血压、尿崩症
低Na+、低K+、低Ca2+、
高尿酸、高尿氮、高血糖、高血脂
螺内酯（低效）
远曲小管和
集合管
竞争醛固酮受体
醛固酮增高症顽固性水肿
高K+、咳嗽、性功能紊乱
氨苯蝶定阿米洛利
远曲小管
和集合管
抑制Na+通道
顽同性水肿
高K+
乙酰唑胺
近曲小管的前段
抑制碳酸酐酶
广泛用于青光眼
【口诀】利尿药物分类三，高效速效利尿酸：
中效噻嗪寿比山，低效保钾治肿顽，
氨苯蝶啶螺内酯，乙酰唑胺抑碳酐。
