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收录和解读医疗政策随机抽查，50%的病历这项指标不合格NO.521作者：小源源
大家好！欢迎来到【病历点评】专栏。
在这里，我们会定期邀请【正十七药房管理部】老师，就检查中导致医院或医生被扣款的问题病历进行分析，提供改进办法或病历书写工具。
检查情况The case本期要分享的是x医院去年7月，医保在抽查住院病历中发现的问题。
抽查科室：心内科、内分泌科、呼吸内科、普外科、肿瘤科、骨科等13个科室
抽取数量：随机抽取上一月出院病历56份
整体情况：1、56份病历中有31份使用了抗菌药物，抗菌药物使用率约为60.4%，不符合《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中住院患者抗菌药物使用率≤60%的规定；11份使用了激素类药物，使用率为19.6%；2、本次抽查发现：56份病历中8份有不合理用药现象，占抽查病历的14.3%。
病历点评The case
病历点评1
Medical record review
普外科
患者：男 63岁
诊断：纤维血管脂肪瘤
医嘱显示：静滴0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢硫脒 2g bid 7天
点评结果：
1、I类切口手术预防抗生素选择不符合最新推荐，使用时长不合理；2、根据《四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（版）》，I类切口手术预防推荐使用头孢唑林或头孢呋辛；3、预防性使用抗菌药物应不超过24小时；4、若抗菌药物使用超过24小时，应考虑是否已经感染，且需要增加相关辅助检查作为用药依据。
病历点评2
Medical record review
肿瘤科
患者：男 50岁诊断：右甲状腺腺癌（右甲状腺次全切术）手术时间：6月2日9:15-10:15用药目的：预防用药情况：5%葡萄糖500ml+头孢哌酮/舒巴坦 8.0g qd 静滴6月2日9:00-6月5日9:00点评结果
1、同上，右甲状腺次全切术为I类切口，抗菌药物选择不合理；
2、患者颈部I类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化疗期，无用药指征；
2、如果恶性程度高、复发等情况可预防用药，则按有适应证进行合理用药评价，此时不合理；
3、另剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药时间过短、术后用药时间长。
病历点评3
Medical record review
肿瘤科
患者：男 86岁
诊断：颈椎间盘突出 腰椎间盘突出高血压2级（很高危组）冠心病 心功能II级 2型糖尿病慢性支气管炎 腔隙性脑梗死
医嘱显示：7.11~7.18
5%葡萄糖注射液 250ml（静滴 qd）
参麦注射液40ml（静滴 qd）
胰岛素注射液4U（静滴 qd）
厄贝沙坦片 口服
0.9%氯化钠注射液+注射用血塞通400mg（静滴 qd）
点评结果：
1、诊断应按疾病主次列出，与住院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前；2、参麦注射液药理作用中有明显的升压作用，该患者诊断高血压病，口服降压药厄贝沙坦片与参麦注射液联合用药不适宜；3、违反了《中药注射剂临床使用基本原则》中，中药注射剂禁忌与其他药品混合配伍使用的相关规定。且说明书注意事项中规定本品应单独使用，严禁与其他药品混合在同一容器中配伍使用；4、溶媒选择不适宜，说明书中规定注射用血塞通应用5%-10%葡萄糖注射液稀释后缓缓滴注。
对于以上病历分析，大家有不同看法也可以一同在评论区交流讨论！
抗菌药物是病历检查中，重点检查和查出问题最多的版块之一。今天先跟大家分享一个，医保或相关部门在抗菌药物专项检查中，会用到的一个判定是否违规的检查标准。
▶ 抗菌药物使用率和强度标准
整理自《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
本期工具
《感染性疾病抗菌药物使用疗程》参考表
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