方某,女,20岁,大学生。10月5日初诊。
月经失调5~6年,确诊为“多囊卵巢综合征”,辗转数家省市级医院治疗未果,经亲友介绍,由父母陪同来诊。
末次月经5月5~11日,量偏少,无腹痛。15岁初潮,月经少序,1~6个月来潮一次,量偏少,常有半年以上不行者,肌注或口服黄体酮则经行,停则闭。无腹痛及经前乳胀。带少。饮食睡眠尚好,二便无异常。
~间,经上海多家医院内分泌检测及B超等相关检查,确诊“多囊卵巢综合征”,是以郁郁不乐,举家忧虑,多方求医。
刻诊:抑郁少语,颜面有痘疹,乳房发育尚可,体形如常,体毛稍浓重,下肢明显,询无乳毛。无明显体重增加、肥胖。苔薄,脉小弦。
《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……”患者15岁初潮后月经1~6个月一行,至近“三七”而仍无常序,肾气不足、冲任精血亏虚可知;就多囊卵巢局部而论,是为痰凝瘀滞之象。因无明显体重增加、肥胖,坚持服药或尚可调治。“女子以肝为先天”,应怡情悦志,劳逸结合,则于卵巢功能和月经调治大有裨益。辨证辨病,当以疏肝养血、补肾填精、化瘀散结为法。予逍遥散、龟鹿二仙胶加减。
柴胡10g,当归15g,白芍10g,川芎10g,香附15g(打),薄荷6g(后下),黄芩15g,熟地黄15g,炙龟板15g(先煎),鹿角胶12g(烊冲),仙灵脾20g,仙茅15g,赤芍10g,牡丹皮、丹参各15g,茯苓30g,大象贝10g,炙甘草6g。另:淡全蝎3g(研末),加中药免煎颗粒水蛭3g、炮甲片10g,和匀,入胶囊,日3次分服。日1剂。下同。
10月26日二诊:末次月经10月9~15日来潮,量尚可,无腹痛及乳胀。然经行非药力也,本当行耳。10月15日经去,18日响应学校号召,义务献血200mL。刻诊:无明显头昏乏力、肢软、心悸诸症。面少华色,有痘疹一二,色淡红。带下质稀,量不多。纳好,睡中磨牙。苔薄,脉微弦小滑。
月经既行,复又献血,更宜益气补血,以复其营血。前方加黄芪60g,露蜂房10g,补肾阳以摄清稀带下。余药如前。
11月23日三诊:药后带下尚无明显增减,颜面痘疹无新生者。心情愉快,专注学习,已不耿耿于病矣。唯轻微腰酸腹胀。苔薄,脉滑。已见经水将行之象,佐化瘀通经。
柴胡10g,薄荷6g(后下),香附15g(打),茯苓30g,大象贝12g,益母草15g,桃仁泥10g,红花10g,黄芪30g,当归10g,熟地黄15g,川芎6g,白芍10g,仙灵脾20g,鹿角胶12g(烊冲),炙龟板15g(先煎),露蜂房10g,炙甘草6g。另:淡全蝎3g(研末),加中药免煎颗粒水蛭3g、炮甲片10g,和匀,入胶囊,日3次分服。
12月14日四诊:末次月经于11月24~30日来潮,量中等,色暗红,有血块,无腹痛,轻微腰酸。与前次月经间隔45天。刻诊:带下量多质稀,无不适。颜面可见痘疹一枚。情绪、精神、纳眠俱好。苔薄,脉细。
柴胡10g,薄荷6g(后下),黄芩15g,香附15g(打),仙灵脾20g,露蜂房10g,鹿角胶12g(烊冲),炙龟板15g(先煎),山萸肉10g,白芍10g,川芎6g,当归10g,熟地黄15g,茯苓30g,大象贝10g,白芥子12g,生山楂30g,炙甘草6g。另:淡全蝎4g(研末),加中药免煎颗粒水蛭3g、炮甲片6g,和匀,入胶囊,日3次分服。
1月11日五诊:1月10日见透明带,量多。无腹痛及腰酸。1月23日前后月经当可来潮。今日B超:子宫未见明显异常;双附件未见明显异常,右侧可见卵泡大小为20mm×17mm。已见卵泡成熟排卵迹象。苔薄,脉细。病情有向愈之望。
鹿角胶12g(烊冲),炙龟板15g(先煎),仙灵脾20g,菟丝子20g,露蜂房10g,白芍10g,川芎6g,当归10g,熟地黄15g,红花10g,桃仁泥10g,茯苓30g,大象贝10g,生山楂30g,白芥子12g,炙甘草6g。另:淡全蝎4g(研末),加中药免煎颗粒水蛭3g、炮甲片6g,和匀,入胶囊,日3次分服。
1月29日六诊:继正常排卵后月经1月23日如期来潮、量中等,无腹痛及乳胀。第2~3天量多,1月29日经净。苔薄,脉小滑。又将进入月经中期,再予补肾填精、化痰散结通瘀,冀卵子成熟排出。
鹿角胶12g(烊冲),炙龟板15g(先煎),枸杞子30g,菟丝子20g,巴戟肉15g,茯苓30g,大象贝10g,白芥子12g,桃仁泥10g,红花10g,川桂枝10g,炙甘草6g。另:淡全蝎4g(研末),加中药免煎颗粒水蛭3g、炮甲片10g,和匀,入胶囊,日3次分服。
3月1日七诊:末次月经1月23~29日。2月24日带多,多透明带,2月25日见小腹两侧疼痛半小时,为排卵期征象。2月29日带下减少。2月26日发热,鼻塞,头痛,翌日热退,无咽痛咳嗽。苔薄白,脉小滑。
正值月经前期,经水将行,毋忘疏肝调气。处方一:
柴胡10g,香附15g(打),黄芩15g,川芎10g,白芍10g,当归10g,熟地黄15g,桃仁泥10g,红花10g,益母草15g,桂枝10g,茯苓30g,炙甘草6g。另:淡全蝎4g(研末),加中药免煎颗粒水蛭3g、炮甲片6g,和匀,入胶囊,日3次分服。
处方二:予1月29日(六诊)方,经水干净后继服。
4月4日八诊:末次月经3月11日来潮,16日净、量中等。无不适。此前2月24日带多,透明,两周后经行。苔薄白,脉小滑。
炙龟板15g(先煎),鹿角胶20g(烊冲),仙灵脾20g,枸杞子30g,山萸肉20g,菟丝子20g,当归10g,白芍10g,川芎10g,熟地黄15g,露蜂房10g,桃仁泥10g,红花10g,川桂枝10g,炙甘草6g。另:淡全蝎4g(研末),加中药免煎颗粒水蛭3g、炮甲片6g,和匀,入胶囊,日3次分服。
此后,每月来诊一次,服药由每日1剂,最后2月,由3日2剂、间日1剂逐渐至3日1剂,停药。服药常分经前、经行、月经中期(非排卵期)等进行调治。月经分别于5月10日、7月7日、8月20日、10月2日、11月15日来潮。自初诊伊始至11月15日,凡13诊,服药1年又2个月,月经来潮凡9次,虽月经周期尚欠恒定,但经前14天前后带多,见蛋清样透明带颇有规律,或伴小腹两侧短暂轻微疼痛,自测基础体温双相居多,B超检测有卵泡成熟排卵征象,内分泌检测恢复正常,多囊卵巢综合征得以逆转,病愈。
按:多囊卵巢综合征是以长期无排卵及高雄激素为特征的内分泌综合征。中医无此病名,属“月经失调”“闭经”“月经稀发”“不孕”等范畴;就多囊卵巢局部而论,典型病例可见双侧卵巢增大,白膜增厚硬化,薄膜色灰白,有新生血管,包膜下可见许多呈珍珠串样、直径小于1cm的囊性卵泡,光镜下皮质表层纤维化,是为痰凝瘀滞之象,可属“癥积”范畴,是中西医妇科疑难杂症之一。其黄体生成素(LH)、睾酮(T)、硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)、雌酮(E1)水平明显升高,证实多囊卵巢综合征患者存在性腺轴、肾上腺等调节紊乱,有的患者且存在胰岛素抵抗。其神经、内分泌、代谢多系统调节反馈机制的失调和恶性循环,大大增加了诊断和治疗的难度。其临床常可见闭经,月经失调、后期、稀发,不孕,肥胖,多毛和双侧卵巢囊增大等症。元代朱丹溪认为,“躯脂满,经闭”,“阳常有余,阴常不足”,是符合多囊卵巢综合征临床实际的。肾为先天之本,肾气盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,卵子(肾精)成熟,故能有子。多囊卵巢综合征以肾气(精)亏虚为本,痰血瘀滞为标,治疗以促卵泡成熟、排出最为关键。因此,补肾填精、化痰逐瘀散结当贯彻始终。“女子以肝为先天”,月经常与精神因素有关,肝气顺则气血调,况肝肾同源,精血互生。肝气和则脾胃安,运化升降如常,脾运昌则津液得归正化,气血丰沛,肾气得复。因此,疏肝养血、调畅气机亦非常重要。余治多囊卵巢综合征,在补肾填精、化痰散结的基础上,常结合月经周期变化调整方药:月经后期,养血补肾填精,佐化痰散结;经间排卵期,补肾填精,化痰散结通瘀;排卵后至经前期,疏肝养血调经;月经期,养血化瘀通经,辨证辨病,阳虚、阴虚、痰湿、血瘀各有侧重,以提高疗效。肝脾失调,脾气虚弱者,尚须疏肝扶脾,化痰湿,健脾运,以助气血生化。
初诊取柴胡、当归、白芍、川芎、香附、薄荷、黄芩、茯苓、熟地黄、甘草疏肝解郁,养血调经,薄荷、黄芩且有清透消痘之效;龟板、鹿角胶、仙灵脾、仙茅补肾中阴阳,填精补血;赤芍、牡丹皮、丹参活血化瘀,寓攻于补,且有凉血解毒消痘之功;茯苓、象贝母健脾消痰;甘草补气和中,调和诸药;全蝎、水蛭、炮甲片软坚破瘀散结。二诊经去3日献血后。取当归补血汤意,“有形之血不能速生,无形之气所当急补”。前方加黄芪60g益气补血;露蜂房温补肾阳,固摄奇经带脉,止带下清稀。三诊时前方去仙茅,黄芪减半,加益母草、桃仁、红花活血化瘀行经。四诊时前方去黄芪、益母草、桃仁、红花,加白芥子利气散结、消痰化滞以促排卵,山萸肉补肝肾、温肾阳,通涩并用,生山楂化瘀消癥以促排卵。五诊见排卵迹象。去柴胡、薄荷、黄芩、香附,加桃仁、红花活血化瘀通络以促排卵。六诊取龟鹿二仙加枸杞子、菟丝子、巴戟肉补肾中阴阳,填精血。研究证实,菟丝子能加强性腺功能,增加子宫重量,具有雌激素样活性,对下丘脑–垂体–性腺(卵巢)轴有兴奋作用,对子宫发育不良以致不孕、多囊卵巢综合征患者尤其适宜。茯苓、象贝母、白芥子、桃仁泥、红花化痰散结通瘀。取桂枝辛温通阳为使,助卵子成熟排出。甘草补气,调和诸药。七诊取柴胡、香附、黄芩、川芎疏肝调气;川芎、白芍、当归、熟地黄、桃仁、红花、益母草养血化瘀调经;桂枝、茯苓合桃仁、红花因势利导,活血化瘀消癥(桂枝茯苓丸意,可属“癥积”范畴);甘草调和诸药。
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