王贵松：强化降脂在急性冠脉综合征治疗中的应用｜临床必备

急性冠脉综合征（ACS）患者属于心血管高危人群，强化降脂治疗至关重要。ACS为什么要强化降脂，如何选择治疗方案？北京大学第三人民医院的王贵松教授对此进行了精彩的阐述。

医脉通整理报道。

强化降脂的含义与治疗对象

强化降脂（intensive lipid-lowering）治疗并不是大剂量、高效降脂药物治疗，而是指为需要强化降脂治疗的患者达到预期的降脂（LDL-C）幅度、目标值从而降低心血管事件的治疗方式。强化降脂的理念最早于1993年在ATP II指南中提出，后在MIRACL、PROVE-IT和A-Z三大ACS降脂治疗临床试验中均有提及。早在2001 ATP III指南中就提出强化降脂治疗的对象为极高危、高危及中等高危患者；中国成人血脂异常防治指南也建议对极高危患者进行强化降脂治疗。ACS患者属于极高危之列：在中国成人血脂异常防治指南将心血管事件风险15%以上的患者归类为极高危，主要包括ACS患者与冠心病合并糖尿病患者；欧美各大指南中将ACS甚至既往ACS患者列为极高危。

降低LDL-C是强化降脂的主要治疗目标

LDL-C降低对ACS患者有绝对的获益。LDL-C每降低1.0mmol/L，主要心血管事件、冠脉死亡或非致死性心梗、冠脉重建及缺血性卒中等终点的相对风险都显着下降30%左右（图1）；倘若进一步强化降低LDL-C 0.51mmol/L/年则会进一步降低上述风险约15%（图2）。 Lancet发表的大型CTT荟萃分析（包含26项随机试验，共计超过17万名患者）也证实了LDL-C水平下降与心血管事件下降之间的剂量依赖性。

图1 LDL-C降低对心血管终点事件的影响

图2 强化 vs. 非强化降LDL-C对心血管终点事件的影响ESC/EAS指南指出，LDL-C仍然是首要治疗目标（I，A），HDL-C不作为干预靶点；患者一旦发生ACS，不论基线LDL-C是否达到启动值，立即启动降脂治疗；极高危患者的LDL-C需降低至<55 mg/dL（1.4 mmol/L）和/或LDL-C下降>50%。表1 不同指南中ACS患者降脂治疗的启动和目标值

强化降脂的药物治疗

各种他汀降LDL-C的幅度不同。大剂量使用他汀还要考虑其不良反应风险，例如肝酶升高、肌溶解。

图3 不同种类、不同剂量他汀降LDL-C幅度比较JACC文章指出，大剂量进行强化治疗并不总是最佳治疗，应重视LDL-C基线水平，实行个体化的治疗方案。新型药物为强化降脂提供了更多的选择。他汀 依折麦布/PCSK9i可将LDL-C降至<1.4 mmol/L。联合用药是可行的，ESC/EAS指南提出了降LDL-C药物治疗流程：起始给予可耐受剂量的他汀（第一步），当最大可耐受剂量他汀不能实现降LDL-C达标时，指南优先推荐联合依折麦布（第二步），仍不达标再加PCSK9抑制剂（第三步）治疗。表2 ESC/EAS指南推荐

小结

1. ACS患者是绝对的极高危患者，需进行降脂治疗，使LDL-C降至目标值2. 强化治疗不是大剂量强效降脂药物治疗，而是使得患者血脂达到目标，降低心血管事件的治疗方式3. LDL-C是目前一致推荐的降脂靶标，LDL-C降低与患者心血管事件减少有绝对的关联4. 他汀联合依折麦布或PCSK9i为患者带来了更多选择参考资料：王贵松. 强化降脂在急性冠脉综合征治疗中目前应用价值的认知. GW-ICC .