国医大师张学文 毒瘀交夹论治中风病学术思想浅析
首届国医大师张学文
我国首次评国医大师30位入选者均从业55年以上_____人民日报北京4月13日电由人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局共同组织的首届“国医大师”评审工作日前结束，经过严格遴选和评委会专家组认真审核，方和谦等30位名老中医（民族医）入选“国医大师”。
名单为：方和谦、王玉川、王绵之、邓铁涛、任继学、朱良春、何任、吴咸中、张灿玾、张学文、张琪、张镜人、李玉奇、李济仁、李振华、李辅仁、苏荣扎布（蒙医）、陆广莘、周仲瑛、贺普仁、唐由之、徐景藩、班秀文、郭子光、程莘农、裘沛然、强巴赤列（藏医）、路志正、颜正华、颜德馨。国医大师,观其处方之灵活奥妙，确已深得化裁之精髓，或澎湃汹涌，或优柔细腻，盖已臻上乘之境矣！足以令人拍案惊呼，荡气回肠。若非勤学古方，体念蕴韵，何能至此？思今者，渐弃原典，粗看二手三手资料，虽曰开卷有益，然弃三千年代代菁华，不亦舍本逐末乎！乃披露当今大师秘方公诸同道，以共勉之。
张学文，男，生于1935年10月，陕西汉中人，汉族。是中医急症救治的高手。他出生于陕西的一个中医世家，自幼耳濡医道，目染家学，16岁即能熟诵《脉经》、《本经》，博涉《内经》、《伤寒论》等中医典籍。18岁时，他获得行医资格，悬壶故里。1963～1987年，他先后担任陕西中医学院附属医院内科主任、陕西中医学院医疗系主任、副院长、院长等职。1953年5月起从事中医临床工作，陕西中医学院中医科主任医师、教授，他自创中药“绿豆甘草解毒汤”，使患者起死回生，他创立“颅脑水瘀论”，开辟我国中医治疗多种脑病的新途径，他培养百余名研究生、高徒和众多学生，已成为中医药事业发展的生力军，先后公开出版了《张学文中医世家经验辑要》、《医学求索集》、《疑难病论治》及《中风病》等学术专着10余部。主编、合编有《瘀血证治》、《舌诊图鉴》、《中医内科急症学简编》等。首届国医大师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
国医大师张学文教授毒瘀交夹论治中风病学术思想浅析
李岩1，孙景波2，华荣2
（1广州中医药大学，广州510405；2广东省中医院学术经验传承工作室，广州510120）
摘要：张学文教授通过长期的临床实践，在传统中风病机的基础上创新性地提出了“毒瘀交夹”致中风的病机理论，认为中风病是由于毒、瘀两种致病因素互相作用导致，倡导解毒化瘀法治疗中风病，强调在辨证论治的基础上选择有特异性与针对性的药物以提高中风临床疗效。现对张学文教授从“毒瘀交夹”论治中风病的学术思想进行浅析。
关键词：毒瘀交夹；中风；张学文
Professor ZHANGXue-wen’sacademic thoughts in treating apoplexy based on the theory of toxinintermingled with blood stasis
LI Yan1, SUN Jing-bo2,HUA Rong2
( 1GuangzhouUniversity of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China; 2AcademicExperience Inheritance Studio, Guangdong Hospital of TraditionalChinese Medicine, Guangzhou 510120, China)
Abstract:In long-termclinical practice, professor ZHANG Xue-wen put forward aninnovative viewpoint that apoplexy was caused by ‘toxinintermingled with blood stasis’ based on the basis of thetraditional apoplexy pathogenesis. Professor ZHANG considered thatapoplexy was caused by toxin and blood stasis which interacted witheach other, so the therapy for this disease was removing toxicitysubstance and blood stasis. He emphasized that specific and targetdrugs should be applied in the treatment of apoplexy based onsyndrome differentiation and treatment, in order to improve thecurative effects. This paper simply analyzed professor ZHANGXue-wen’sacademic thoughts in treating apoplexy based on the theoryof ‘toxin intermingledwith blood stasis’.
Key words: Toxinintermingled with blood stasis; Apoplexy; ZHANG Xue-wen
首届国医大师张学文教授（以下尊称“张老”）是全国着名中医内科专家，张教授出身中医世家，行医近60载，对中医急症、中医脑病、疑难杂病及活血化瘀法等诸多研究领域均有较高的学术造诣，积累了丰富的临床经验，创新性地提出自成体系的“毒瘀交夹”“痰瘀交夹”“气瘀交夹”“水瘀交夹”和“颅脑水瘀”等中医病机理论新观点，尤其是对中风病的诊治方面自有独到之处。笔者曾有幸侍诊于侧，得张老谆谆教诲，获益良多。本文对张老提出的从“毒瘀交夹”治疗中风病的学术思想进行阐述，探讨中风病毒瘀交夹证的辨治，为临床诊治中风病提供一定的思路。
毒瘀与中风
1. 毒与中风的关系?张老认为，毒是一种致病邪气，可分为外毒和内毒，中风发生与二者皆密不可分[1]。外毒形成是由于脏腑气血阴阳失调，脉络空虚，在特定条件的激发下，在特定的发病部位（脑脉，脑络），由量变到质变转化而成。外毒以外感六淫为主，六淫之邪侵袭人体，日久反复外感，邪积为毒，加之机体元气衰惫，脏腑失调，侵犯脑络，痹阻脑脉，损伤脑髓，则发为中风。《素问·五常政大论》提出“寒毒”“热毒”“湿毒”“燥毒”“清毒”等，认为六淫太过，达到一定程度，对机体造成一定损伤，则变为毒。
而张老在长期的理论研究及临床实践中发现，毒有内外之分，相对于外毒而言，内毒致病更为普遍和严重，从而进一步提出了内毒致中的观念。张老认为，内毒多在饮食失常、劳逸失度、久病体衰、年老体弱的基础上形成，与脏腑功能失调密切相关。在中风的发病过程中，气血逆乱，清阳不升，浊阴不降，轻则腹胀便秘，重则气化失司，尿少、尿闭。这些均致毒无出路，留滞为患，形成内毒，内毒不得泄，反而会进一步加剧原有脏腑功能的失调，形成恶性循环，并侵犯脑窍，进一步发展为中风。
2. 瘀与中风的关系?瘀，《说文解字》谓：“积血也”，即瘀血。凡离经之血不能及时排出和消散，停留于体内，或血行不畅，壅遏于经脉之内及瘀积于脏腑器官的，均称瘀血。张老认为，中风病的六大发病因素——风、火、痰、气、虚、瘀中，“瘀血阻滞脑络”为其病理关键环节。瘀血内阻脑窍是贯穿中风病始终的基本病机。对此《黄帝内径》早有论述，如“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死”、“大怒则形气绝，血苑于上，使人薄厥”等论，明确地提示了中风病位在脑，乃瘀阻脑络所致[2]。张老认为，瘀血一旦形成，引起的病理变化将会持续而复杂，并会使脑失去正常功能，致脑络不利[3]，进而发为中风。
中风毒瘀交夹的形成与病理机制
张老在温热病急症中提出了毒瘀交结的概念，认为其是以毒邪深入血分，血热毒盛，络损血瘀，瘀阻毒壅，毒瘀交夹为基本病机的一类病证[4]。但在长期从事中医脑病的医疗、教学和科研工作中，张老发现，中风病与温病在发病基础、病理因素、证候、病位及传变规律等方面存在着许多相同或相似之处。张老依据温病毒瘀交结的理论，结合中风与温病的类同及中风病自身的特点，提出了毒瘀交夹导致中风病的病机。
在中风“风、火、痰、气、虚、瘀”六端病因病机中，瘀血的病因病机更为主要。外感六淫中，“风”“火”是导致中风病发病的主要病因。上文论述外毒以外感六淫为主，由六淫之邪日久转化而来。内毒多在饮食失常、久病体衰、年老体弱等情况下形成，这些情况大多造成“虚”这一病理转归，而“虚”又是中风病发病的主要病因病机，这说明“毒”这一病理因素在中风病的发病中也起到了非常重要的作用。张老结合毒、瘀致中风的病机，在长期临床实践中发现，毒、瘀两种病邪交夹为患导致中风的病例非常多见，进而深入阐述了毒瘀交夹的病机理论。
张老从临床实践深入认识中风病的发病机制，发现“无邪不有毒，热由毒化，瘀从毒结，变由毒起”。他认为，血脉是机体最重要的运毒、排毒管道，而经络是人体运行全身气血的通道，是机体发挥整体排毒功能最重要的调节系统。血脉、经络中富含气血，尤其是血液，为机体发挥排毒功能最重要的载体。因此，毒邪形成之后，必先滞气浊血进而导致脉道不利，经络不畅，气血运行受阻，血液瘀滞脉道，形成瘀血。另一方面，张老认为在正虚的基础上，瘀邪在中风发病之前已经形成，但长期存于体内未转化为内毒伤害脑髓。一旦脑脉闭阻或血溢络损而形成瘀血，就会在短时间内蕴积化毒，上扰脑窍，损伤脑髓。血瘀经络，阻遏气机，气血津液流通受阻，蕴结脑络，郁久化热，则凝聚成毒，说明瘀血本身也可以化生毒邪。故毒瘀互化，毒瘀既是脏腑功能失调的病理产物，又是致病因素，毒夹瘀而难于清解疏达，瘀夹毒而胶结难消，从而形成毒瘀交夹之势，最终留滞于肢体经络，阻滞脑窍，损伤脏腑，发为中风。
毒瘀交夹的治疗原则
中风毒瘀交夹证的基本病机在于毒邪入血，血热毒壅，络损血瘀，毒瘀互结于脑内，闭阻脑络，致使邪害空窍，脑神失养，从而造成脑神失主，脑窍不通，发为中风。所以，治疗本证的关键在于化瘀解毒，醒脑开窍，以祛除毒瘀交夹之邪，恢复脑神之功能，使脑窍得通，脑神得用，则中风得以恢复。
1. 化瘀?瘀血是毒瘀交夹证的病理基础，中风之后，多有瘀血停积脑内。因此，化瘀是治疗中风毒瘀交夹证的关键。化瘀不但可以消除脑内瘀血，还可以达到祛瘀生新之效，瘀血一去，新血得生，脑得气血之濡养，则清明通透，统御有主。
2. 解毒?中风发病是由于毒邪损伤脑络，络脉破损或瘀闭，气血渗灌失常，致脑神失养、神机失守，形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。解毒之法以祛邪为要，给邪以出路，促使机体恢复生理平衡。同时解毒法还根据毒邪的性质不同分为清热解毒、化痰解毒、通腑解毒等，临床应用应加以区分。
化瘀解毒法是以活血、通络之品解散毒邪的一种治法，具有疏血通络、祛瘀止血、防止毒邪再生的功效。中风毒邪致病常致毒瘀交结，此时采用宣透之法难以解散，通利之药难达病所，使用活血通络之剂，不但能使瘀血得化，阻断内毒化生，更有利于解毒药物直达病所，和毒邪向外排泄[5]。
3. 醒脑开窍?脑神失用、脑窍不通，是毒瘀互结于脑内，蒙蔽神明，损害脑窍的结果，故解毒化瘀是醒脑开窍治法的根本和基础。但脑神被蒙，脑窍不通，非芳香温通之品，不能复其脑神，通其脑窍。芳香温通之药能够激发人体阳气，激活脑神功能，以其芳香温通之力使脑窍得通，血气得以充脑，且芳香温通之品性走而不守，能引解毒化瘀之药上达巅顶，直至病所，更有效地发挥其作用。
张老治疗中风病毒瘀交夹证倡导化瘀解毒，醒脑开窍，根据历代医家及自己的经验，以《血证论》中的通窍活血汤为底蕴，进行加减变化，制定通窍活血利水汤，药用丹参、桃仁、红花、益母草、茯苓、川牛膝、川芎、赤芍、麝香。此方在通窍活血汤基础上，加丹参增强活血化瘀之力，赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，茯苓、益母草利水化浊，川牛膝补益肝肾、活血利水，引血引热下行。诸药借麝香辛香走窜之力，共奏醒脑通窍、活血化瘀、升清降浊之功。临证应用时，可根据病情，灵活化裁。对于出血性中风病急性期伴有脑水肿者，宜将麝香易为石菖蒲10-12g，以防麝香辛香走窜迫血太过，再加三七粉（冲服）3-4g、水蛭6-9g以行血止血、祛瘀生新[6]。而张老认为，解毒则需根据毒邪性质，配合以清热、化痰、通腑等药物，治病求本，以使邪祛毒解。清热可配合生石膏、黄芩、葛根、薄荷、银花、连翘等。化痰可配合石菖蒲、郁金、半夏、竹茹等。腑实可加生大黄、芒硝、胆南星等。解毒、化瘀、醒脑开窍三法合用，则相互协同、相得益彰，使毒瘀得去，脑神得清，脑窍得通，则中风可复。
病案举例
患者某，男，68岁。以左侧肢体活动不遂、言语不利8d为主诉就诊。患者于8d前晨起时发现左侧肢体无力，左侧口角流涎，吐字不清，急送至陕西咸阳某医院就诊，经头颅CT检查，未发现出血及其他性质病灶，遂立即进行溶栓、脱水等治疗。经治4d后，患者病情基本稳定，但仍表现为左侧肢体活动不遂，神昏，头晕，头痛，肢体肿胀，再次CT检查显示为右侧基底节区低密度病灶。有高血压病病史，平素性情急躁，大便秘结。
遂请张老会诊该患者，见其舌质黯红，苔黄稍腻，口中气味臭晦，舌下可见瘀点瘀斑，脉弦硬。辨证为毒瘀交夹证，治以化瘀解毒，醒脑开窍。予以通窍活血利水汤加减：丹参15g，桃仁10g，红花8g，茯苓10g，川牛膝15g，川芎10g，赤芍10g，水蛭6g，僵蚕10g，天麻10g，石菖蒲10g，白茅根30g，三七粉（冲）3g，天竺黄10g，生甘草10g。
服药3剂后，患者大便偏稀，次数较多。第5剂起，大便成形，质软，每日1次。服药6剂后，患者自觉头晕、头痛完全消失，肢体无力较前明显好转，言语不利较前缓解不明显。继续服药15剂后，肢体肿胀消失，患侧肢体无力肌力稍差于健侧，语言较前明显改善，日常生活可以自理。
综上所述，对于中风毒瘀交夹证，要毒瘀同治，未病先防，既病防变。单解毒则瘀血不化，单祛瘀则毒邪不去，故解毒应兼化瘀，祛瘀不忘化毒。张老对中风病毒瘀交夹证的防治，无论是理论研究还是临床实践，都有其独特之处，十分值得后学者借鉴和学习。
参考文献
[1]文雅.张学文教授从毒邪论治中风病的经验探讨.中医临床研究,,5(16):73-74
[2]申锦林.“虚、瘀、风”与中风之关系.中医药研究,1994,6:6-7
[3]闫咏梅,周海哲.张学文教授辨治中风颅脑水瘀证经验探析.北京中医药大学学报,,19(4):9-10
[4]张文选.从流行性出血热探温病血分的毒瘀交结证.中医杂志,1983,10:8-13
[5]陈明达.从毒论治在中风病中的价值和运用.中华中医药杂志,,30(3):667-669
[6]孙景波,华荣.张学文教授从颅脑从流行性出血热探温病血分的毒瘀交结证水瘀论治疑难脑病经验.中国中医急症,,15(6):628
（收稿日期：12月9日）
