古人的认识:《黄帝内经》中记载的阴痿、阴器不用、筋痿部分与现在的阳痿意思相近。内经认为情志不调如“思想无穷所愿不得.....发为筋痿”房事不节，《素问痿论》:“入房太甚，宗筋驰纵发为筋痿。”外邪入侵,《灵枢.经筋》:“经筋之病，寒则反折筋急,热则筋弛纵不收，阴痿不用”气血不足，《素问●阴阳应象大论篇》:“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利”2。内经认为房室不节,可致肾精亏损、虚热内生，致阴血亏虚,宗:筋驰纵是阳痿的主要病因,而对 肾阳虚损所致的阳痿却未重点提及此为之后阳痿从肾论治奠定了基础,以致秦汉至金元时代对阳痿的治疗原则仍以滋补肾阴为主。
朱丹溪《格致余论》认为“阳有余而阴不足”,阳主动,阴主静,人的生命常处于阳动状态中, 故阴血最易耗伤，对阳痿的治疗主张滋阴清热,创大补丸以补肾水, 降虚火,其理论影响了对后世阳痿的治疗。
赵献可曰君子观象于坎,而知肾中具水火之用,今人入房而阳易举者阴虚火动也,阳事先痿者命门火衰也认为命门火衰是男子阳痿的重要病因病机。治疗多采用温补的方法。
张景岳在《景岳全书》则把阳痿肾虚型分成阴阳两类《景岳全书.阳痿》篇中精辟地论述了阳痿的病因病机:“凡男子阳痿不起多由命门火衰精气虚冷。或以七情劳倦,损伤生阳之气多致此证;亦有湿热炽盛,以致宗筋弛缓,而为痿弱者。譬以暑热之极则诸物绵萎。经云:壮火食气,亦此谓也。然有火无火脉证可别。但火衰者十居七八,而火盛者仅有之耳。"并归纳为三类:阳痿证属命门火衰,精气虚寒,选用右归丸、赞育丹等温阳之方病因属于思虑惊恐,导致脾肾亏损,脏腑精气不足而致阳痿者必须培养心脾,使脏腑精气充实,则阳痿之症可愈方选七福饮、归脾汤以补精气;证属肝肾湿热,侵及阴器宗筋弛纵,导致阴器不用者治法宜用苦味药物清火以坚肾,虚火又宜滋阴以清火，方宜选滋阴八味丸、丹溪大补阴丸及虎潜丸等方。
从以上极具代表性的古代文献记载来看,阳痿的病因主要有:情志因素,包括思虑过多,忧愁、郁怒、惊恐等;外感六淫之气尤其寒、热、暑、湿均可致阳痿,并强调房事不节，纵欲房劳等是造成损精伤阳造成阳痿的重要因素。并强调不良的生活习惯,如酗酒、过食肥甘厚味及劳力过度、思虑过度等因素亦常易导致阳痿。陈何亮、秦国政等研究古代文献显示从肾虚立论者,占28. 57% ;从肝立论者,占11.11 % ,从多因立论者占0.79%其中多因立论者中绝大多数的医家认为阳痿的发生与肾的功能失调密切相关。综上所述可见古代医家认为阳痿病因病机以肾虚论为主流。
当代对阳痿病因病机的认识:现代阳痿的病因为情志刺激、不良方式的性生活、不良生活习惯、久病体弱、先天禀赋不足、年高身体机能衰弱、跌扑损伤宗筋、六淫侵袭、各种疾病影响及服用药物的作用等。肝郁和肾虚再阳痿发病的过程中同等重要都是基础的病机，血瘀、痰浊、湿热是各种病因病机的继发病理因素,继而可再次加重阳痿的病情。从脏腑来看,阳痿发病与五脏六腑都有一定的相关性其中与心、肝、肾三脏密切相关，临床可灵活调治。
秦国政等181 根据1564例横断面研究样本和962例阳痿病例对照研究样本的阳痿流行病学调研,对阳痿中医发病学规律进行了总结。总结认为在现代社会生活节奏快,精神物质丰富阳痿的发病规律已经同古代相比发生了明显变化。病因方面据相关统计房劳损伤已不再是阳痿的主要原因,情志因素则占据主要部分并且有逐年上升趋势,同时不良生活习惯也是重要影响因素。病机方面从古代虚多实少向现代实多虚少转变,脏腑功能改变由肾气亏虚为主向以肝肾为中心而涉及其他脏腑转变。阳痿的病理学改变方面,阳痿基本的病机是肝郁、肾虚、血瘀肝郁是阳痿的病理特点,肾虚是阳痿发展的必然趋势,血瘀则是各种因素的最终病理趋势。
但是随着社会和中医学的发展,肾虚已不是当今阳痿的主要病机其病因规律也发生变化,情志变化成为现在阳痿主要发病学基础。王琦等经多中心的临床试验表明阳痿的基本病理变化是肝郁、肾虚、血瘀。
当代医家辨证及治疗
王勇(3]认为中青年功能性阳痿应从肝郁论治,以舒 肝散结为主要方法治疗,同时根据临床病机进行辨证分型治疗,并将辩证分型分为5类:()肝气郁结选用达郁汤;2)肝郁偏热,选用柴胡胜湿汤;3 )肝郁偏寒选用张走马玉霜丸; (4 )肝郁血虚选用夺天造化丸; 5 )肝郁伴肾阳虚,选用沉香如意丸。并将肝郁合并脏腑病证分为3型:( )肝郁伴肾阴虚,选用固真汤;2)肝郁伴心郁,选用启阳娱心丹;3)肝郁脾虚,选用逍遥散。
徐福松[2]认为阳痿病因为情志内伤、实邪内阻及脏腑虚损为主按中医辨证将ED分为8型:( )阴虚火旺证选用二地鳖甲煎;2)命门火衰证,选用还少丹;3)肝郁气滞证,选用沈氏达郁汤;( )湿热下注证,选用柴胡胜湿汤;6 )心脾两虚证选用归脾汤; 6 )恐惧伤肾证选用桂枝龙骨牡蛎汤;0 )血脉瘀滞证方选活血散瘀汤;8 )痰浊阻窍证选温胆汤。
李海松22 21认为痰热是阳痿的启动病机肝郁是阳痿的病机特点肾虚是阳痿的病机趋势,血瘀是阳痿的终极病机,青年人多肝郁、湿热及单纯精神性阳痿,以疏肝解郁健脾为治疗方法方选补中益气汤及逍遥丸加减,肾虚血瘀型,方选通络展势汤。
林兰[241认为阳痿病因分为情志内伤、饮食失调、外邪入里、跌扑损伤、脏腑虚损等,中医辨证分为11型:(1 )肝气郁结证方选逍遥散加减;e)恐惧伤肾证方选宣志汤;3)心脾亏虚证方选归脾汤;4 )脉络瘀阻证,选用龙胆泻肝汤;6 )湿热下主证选用少腹逐瘀汤;(5 )痰湿阻滞证,选用僵蚕达络饮;7 )气阴两虚证选用四君子汤和麦门冬汤;( )寒滞肝脉证,选用暖肝煎加减;9)阴虚火旺证,选用二地鳖甲煎;(0)命门火衰证选用右归丸合五子衍宗丸;(1 )阴阳两虚证选用二仙汤合肾气丸。
王琦[291、陈武山(261将阳痿的中医辨证分型分为11型:( )肝气郁结，方选逍遥散合四逆散加减;2 )肝气横逆，方选逍遥散加减;0)肝经湿热,方选龙胆泻肝汤加减;4)瘀血阻络方选蜈蚣达络汤加减;6 )命门火衰方选寒谷春生丹加减;6)肾阴亏虚,方选左归丸加减;0 )寒滞肝脉,方选暖肝煎加减;( )胆虚惊恐伤肾,方选启阳娱心丹加减;9)肝血虚,方选归脾汤加减;00 )痰湿阻络， 方选僵蚕达络饮加减;01 )脾胃气虚,方选九香长春饮加减。
总结以上比较有代表性的医家,中 医辨证主要分为几个方面。肝气郁滞相关、肾脏虚损相关、脏腑之气虚损、湿热痰浊寒湿相关、血瘀相关。
专病专方
王琦等用主要成分为蒺藜、柴胡、蜂房、蛇床子等15味中药的疏肝益阳胶囊，,观察105例中医辨证为肝郁肾虚证或肝郁肾虚兼血瘀证阳痿患者的改善情况,显示疏肝益阳胶囊双盲治疗组的总有效率及总显效率分别为88. 0%、64. 0% ,显着高于安慰剂组21.0% ,6.0% )。张炳谦等(28]用主要成分为金樱子蛤蚧、淫羊藿、韭菜子、山茱萸的金蚧片观察66例中医辨证为肾阳虚型阳痿患者的改善情况,结果显示对照组痊愈率为:9.09%治疗组为72.73%。郭军等29)及梁棉胜等30等应用龟龄集胶囊分别观察164例及195例阳痿患者总有效率分别是68. 2%和69.4%。蔡健等"31] 用主要成分为黑蚂蚁、淫羊藿、枸杞子、蛇床子的复方玄驹胶囊观察30例阳痿患者的改善情况,结果有效率为71. 4%。陈武山(26将门诊阳痿患者共260人分成两组每组130人,一组用主要成分为柴胡、白芍枳壳、白蒺藜等15味中药组成的起阳回力胶囊加心理行为治疗,- 组单纯用心理行为治疗,结果用药组有效率为66. 62% ,单纯心理行为治疗组有效率为25. 38%。
小结
中医对阳痿的认识已有悠久的历史,在 诊断上应注意阳痿与早泄以及如药物引起的假性阳痿相鉴别。对阳痿病因病机的认识，上古代医家多数认为阳痿的发病,其病位在肾,病性多虚、多寒治疗上则以温补肾阳为主而现在随着生活水平的提高学习、工作及生活的压力,情志因素导致阳痿的比例逐渐增多其中按照中医辨证来说以肝郁为主。现代在中医论治阳痿方面辨证分型虽然不尽一致,有国家颁布标准、中医教材分型标准、专着及各医家的经验分型等,分型方法多为经验性总结，缺乏规范但是可以明确的是阳痿的病理变化以肝郁、肾虚、血瘀为主肝郁、肾虚在阳痿的发病过程同样重要, 而血瘀则是各种因素的必然病理因素。在治疗上,中医流派较多,方剂使用纷乱错杂但制方以阳痿的病因病机为基础治法以疏肝解郁、或滋阴或温阳补肾及活血化瘀通络等为主,但同时亦应看到随着现代人饮食习惯、生活方式的改变,痰浊、湿热等因素在阳痿发病中所占比例也逐渐增多。同时由于脏腑间的密切相关阳痿发病与五脏六腑均有关,临床临证时需在基本病机的基础上根据患者不同情况灵活处方用药。
