葛根加半夏汤
(方组、临证参考用量)葛根12g麻黄9g生姜6g白
芍6g桂枝6g半夏9g大枣12枚炙甘草6g
上8味,以水2000ral,先煮麻黄、葛根,减400ml,去上
沫,再下诸药,煮取600ml,去滓,温服200ral。
(功效)解表和中,降逆止呕。
(主治}发热恶寒,头痛,无汗身痛,项背强急,面赤,额
头作痛,不下利,呕吐苔白薄或根白厚,脉浮细或浮濡。
(临证加减}
1.本方合半夏汤治胃弱恶心、呕吐,或胃有停饮者。
2.本方加藿香、佩兰、厚朴、泽泻、茯苓治感寒外感。
3.本方加枳壳、厚朴、陈皮治感冒伴胃气上逆。
4.葛根加半夏汤的临床应用:葛根汤方证属阳,实证,表中
兼里,外寒里热,既有头痛,身酸楚,发热恶寒,无汗等太阳症
状,又有背项强几几或呕或利等里证,呕者加半夏,名葛根加半夏
汤;有汗者去麻黄,名桂枝加葛根汤。
5.葛根加半夏汤的作用:葛根汤虽能运输消化管中之水液,
然在胃而不下降者,因胃无吸收水分之能力,必加半夏以止呕降
逆,使水液下达于肠,然后葛根汤能成其运输之功也。本草经但
言半夏主心下坚,胸胀咳逆。别录以下,始言主呕逆。今西医用
为止呕剂,攻效大着.或云,有脑病证者不宜用。本草谓半夏有
毒,得姜则解,故今人皆用姜制半夏,盖半夏之黏液中,有一种
苦涩之味,刺激人之喉咽故也.古方既多与生姜同用,又有甘草
大枣等甘味,包摄其苦涩之味,即无刺激咽喉之弊,故不用姜
制,但洗去其黏液可矣。[伤寒论今释.北丸人民卫生出版社,19561
6.葛根的临床应用:近年来,葛根已广泛应用于心血管系
统疾病。临床证明,葛根对高血压病人的“项背紧痛”症状疗效
很好。北京协作组治疗170例心绞痛患者,有效率达90.3%。
治疗内耳微血管痉挛性耳聋(突然性耳聋),有效率达73%.治
疗上呼吸道感染和哮喘等均有效。[广西中医药,1980,cu,:lOl
7.葛根的配伍运用:葛根轻扬升发,畅达气机,既能散表
邪以解肌,又能升胃津以滋肺;既能鼓舞胃气,又能濡润经脉;
既能升清降浊,又能升阳透疹,举麻疹、泄泻、脱肛、疰夏四病
案加以验证。[新中医,1987,t12):141
8。张仲景方中麻黄葛根先煎原理小议:先煮麻黄去上沫之
理,认为先煮麻黄去上沫不仅是因为“沫令人烦”,而是如张锡
纯所说。“盖以其所浮之沫发性过烈,去之所以使其性归和平
也”。现代药理学研究证实:麻黄具有解表发汗作用的主要成分
是挥发油,先煮则挥发以减其悍烈之性,麻黄中的麻黄碱,也因
先煮而破坏少量,适当减低毒性。麻黄葛根先煮之理:认为如王
晋三指出的“其微妙在法……发营卫之汗为先,而固表收阴袭于
后,不使热邪传人阳明也,以断太阳入阳明之路”。有关药理研
究证实,葛根含大量淀粉,与麻黄同时先煎,能提高麻黄碱的溶
解度,淀粉有固定麻黄有效成分的作用。葛根黄酮尚具有拮抗麻
黄碱拟交感性收缩血管作用,从而降低麻黄碱的毒性.[浙江中医
杂志.1986.(]1),486]
葛根黄芩黄连汤
(方组、临证参考用量)葛根24g炙甘草6g黄芩9g
黄连9g
上4味,以水1600ml,先煮葛根,减400ml,再下诸味,
煮取400ml,去滓,分温再服。
(功效)解表清热止利。
(主治)
主证:发热,项背强急,喘而汗出,口渴,下利多恶臭,肛
门灼热感,苔黄,脉促或滑数。
副证:小便短赤,或心下痞,或心下悸。
(临证加减)
1.葛根芩连汤加味治疗中毒性痢疾:用葛根芩连汤加藿香、
苏叶、钩藤、广犀角等,配合局方至宝丹为主,治中毒性痢疾全
部治愈。[中医研究院学术论文集.北京:人民卫生出版社,1959]
2.葛根芩连汤加味治疗婴幼儿腹泻:用葛根芩连汤加六一
散、车前草等。[福建中医药,1964,td,:18]
3。葛根芩连汤加味或黄连粉治疗痢疾:以葛根芩连汤加味,
或单用黄连粉治疗一般性痢疾,其治愈率几乎100%。[中华医学杂
志,1973,(5):295]
4.葛根芩连汤治疗急性菌痢:方用葛根9g,黄连、甘草、
黄芩各4.5g。每日工剂。[江苏中医,1960,t5,].
5。加味葛根芩连汤配合腹部电热吹风治疗4,JL病毒性肠炎:
钵方为葛根、板蓝根、乌梅、茯苓各lOg,黄芩、白术、石榴皮
各6g,黄连、炙甘草、藿香(后下)、草豆蔻(后下)各3g。每
,日l剂,水煎3次,分4—6次服。忌生冷、鱼腥、油腻等食物。
用电热吹风,男性顺时针,女性逆时针方向回旋吹熨,避免烫伤,
每次10"--,20分钟,每日2次。[贵阳中医学院学报,1995,f2,:23]
6。《伤寒论》对泄泻下利的辨证施治:
(1)表邪人里:太阳病初起发热、恶寒、无汗而见下利,用
葛根汤;表邪未尽,误用攻下,邪热人里成热利,用葛根黄芩黄
连汤;少阳火郁不伸,邪热内迫阳明,下趋大肠,为太少合病,
用黄芩汤;外证未除,屡用攻下,损伤脾阳而下利,用桂枝人
参汤。
(2)肠胃实热:燥实不去,旁流不止,用大承气汤;湿热郁
遏,热迫血分,灼伤阴络而致热利,用白头翁汤。
(3)少阳里实:少阳气火内迫阳明而致下利,用大柴胡汤。
(4)中阳不运:太阴病脾胃虚寒之下利,用理中汤。
(5)脾肾阳虚:阴寒内盛,真阳衰微之下利,轻者用四逆
汤,重者用通脉四逆汤、白通汤;阳虚水泛之下利,用真武汤;
脾肾阳虚,寒湿中阻,络脉不固,统摄无权,以致大肠滑脱下
利,用桃花汤。
(6)阴虚下利:少阴病阴虚化热,邪热下泄之下利,用猪肤
汤;少阴病阴虚水热互结,水湿渗于大肠之下利,用猪苓汤。
(7)寒热互结:寒热结于心下,脾胃之气升降失常而致痞证
下利,用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤;寒热错杂之下
利,用乌梅丸;寒热错杂格拒之下利,用麻黄升麻汤、干姜黄连
黄芩人参汤。[时珍国药研究,1996,《l,:8~9-1
7.本方去葛根、甘草,加郁金、香豆豉。治阳明温病,干
呕口苦而渴,尚未可下者,名黄连黄芩汤。[吴鞠通]
8.本方去葛根、甘草,加石膏、黄柏、淡豆豉、山栀子、
麻黄。主治外感表证未解,里热已炽,症见壮热无汗,身体拘
急,面赤目赤,鼻干口渴,烦躁不眠,神昏谵语,鼻衄,脉滑数
或发斑者,名三黄石膏汤。[伤寒六书,外台秘要名石膏汤]
原文]
太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。(32)
太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。(33)
葛根四两麻黄三两,去节甘草二两.炙芍药二两桂枝二两,去皮生姜二两,切半
夏半升,洗大枣十二枚,擘
上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,
温服一升,覆取微似汗。
[词解]
(1)合病:二阳或三阳经同时发病。
[提要]太阳与阳明合病下利或不下利但呕的证治。
[释义]太阳与阳明合病,是太阳阳明同时发病,但从葛根汤主之来看,仍以太阳
表证为主,有发热、恶风寒、头痛、无汗、脉浮或浮紧等为必具之证,其病机为风寒束
表,卫阳被遏,营阴郁滞,自不待言。“必自下利”者,必,此处为或然词,有“如果”
之意。即上述太阳伤寒证,如果同时下利,则病涉阳明胃肠,故称太阳阳明合病。究下
利之成因,无非风寒之邪束于肌表,不得外解,而内迫大肠致传导太过所致。“下利”
前冠一“自”字,是说下利因于本证之风寒,既非误治而成,亦非里虚、里热等所致,
可见用字之精到。既属风寒表证下利,则多为水粪杂下,而无臭秽及肛门灼热感。
太阳表证与下利并见,从证候的表里属性来看,亦可称为表里同病,然则此证以太
阳伤寒为主,而下利之性质仍由表证引起,是从属于表,故其治疗当以发汗解表为先,
使表解里自和。况葛根一味,既可辛散解表,又可升津止利。后世称逆流挽舟法者属
之。
33条承32条而来,此与前述以太阳伤寒为主,同时影响胃肠之证候、病机大体一
致。所不同者,33条为外感风寒之邪不解,内犯胃腑,使胃气上逆,故兼呕逆。可见
太阳阳明合病,风寒之邪兼犯胃肠,有重在胃、重在肠之区分,前者重在肠,故兼下
利;后者重在胃,故兼呕。笔者引申其义,若胃肠俱受其累者,即在太阳伤寒之同时,
呕利并作,此证既符合中医学理论之逻辑推理,亦为临床所常见,仍可投葛根加半夏汤
治疗。
31条为太阳病项背强几几,无汗恶风,32条为太阳与阳明合病而下利者,33条为
太阳与阳明合病而呕者,此三条大同小异,所同者为太阳伤寒,所异者项强、呕、利
也。故均以葛根汤为主,解散风寒,兼呕者,加半夏以降其逆。
[选注]
成无己:伤寒有合病,有并病,本太阳病不解,并于阳明者,谓之并病。二经俱受
邪,相合病者,谓之合病。合病者,邪气甚也。太阳阳明合病者,与太阳少阳合病,阳
明少阳合病,皆言必自下利者。以邪气并于阴,则阴实而阳虚;邪气并于阳。则阳实而
阴虚。寒邪气甚,客于二阳,二阳方外实而不主里,则里气虚,故必下利,与葛根汤,
以散经中甚邪。
邪气外甚,阳不主里,里气不和,气下而不上者,但下利而不呕,里气上逆而不下
者,但呕而不下利,与葛根汤以散其邪,加半夏以下逆气。((注解伤寒论.辨太阳病脉
证并治法中))
(医宗金鉴):太阳与阳明合病者,谓太阳之发热、恶寒无汗,与阳明之烦热不得眠
等证,同时均病,表里之气,升降失常,故不下利也,则上呕也。治法只须先解太阳之
表,表解而阳明之里自和矣。若利则宜葛根汤表而升之,利自可止;呕加半夏,表而降
之,呕自可除也。((医宗金鉴.订正仲景全书,伤寒论注.辨合并病脉证并治))
汪苓友:太阳阳明合病者,太阳恶寒发热,头项强痛等证与阳明热渴、目疼、鼻干
等证,同时均发,无有先后也。阳邪之气交合,而病甚于表,表邪既甚,则里气决不相
和。太阳之里为膀胱,其腑主水,阳明之里为胃,其腑主谷,二腑之气不和,则水谷虽
运化而不分清,所以必自下利也。治法与葛根汤以发散二经中合病之表邪,而利自止。
按成注云,里气不和,下而不上者,当病下利,仲景法用葛根汤者,乃发中有升举之
义。又按成注云,寒邪气甚,客于二阳,二阳方外实而不主里,则里气虚,故必下利。
愚以里气虚,即为不和,不可作真虚看。
此条合病(指32条),亦风寒两伤之证,风寒之邪交合而病甚于表,表病则里气亦
不和。成注云,里气上逆而不下者,但呕而不下利。愚以其人胸中必有停饮故也,仲景
法与葛根汤以发散二经之邪,加半夏以下气散饮。((伤寒论辨证广注.辨太阳病脉证并
治中))
尤在泾:伤寒之邪,在上则为呕满,入里则为下利,两阳合邪,邪气大盛,不特充
斥于上,抑且浸淫于里,故曰必自下利,其不下利者,则必上逆而呕。析而言之,合病
下利者,里气得热而下行,不下利但呕者,里气得热而上行也。夫邪盛于外而之内者,
仍当先治其邪,葛根汤合用桂枝、麻黄而加葛根,所以解经中两阳相合之邪,其不下利
但呕者,则加半夏以下逆气,而葛根解外,法所不易矣。((伤寒贯珠集.太阳篇上))
陆渊雷:胃肠为津液之策源地,在肠之津液被迫,则下注而为利,在胃之津液被
迫,则上逆而为呕,各从其近窍出也。下利者得麻桂之启发,葛根之升津,而利自止。
呕者,犹恐升津之力助其势,故加半夏以镇之,皆非所谓合病也。((伤寒论今释.太阳
病脉证并治中))
[评述](医宗金鉴)注释此二条,明白晓畅,可从。成氏释合病与并病之差别,
亦为得当,然以邪并于阴、并于阳以及“二阳方外实而不主里,则里气虚,故必下利”,
令人费解,故汪氏按语云:“里气虚,即为里气不和,不可作真虚看”,乃一语道破天
机。汪、尤、陆三家阐述证候、病机、治法多有可取之处,然则汪氏谓所合之阳明证为
热渴、目疼、鼻干;<医宗金鉴>云阳明之烦热等,值得商榷。盖以外感发热,谓其目
疼、鼻干,似无可厚非,若谓“热渴”或“阳明之烦热”,则阳明燥热已显,自非本方
所能主治。观以上二条,太阳与阳明合病而兼下利或呕逆,本属风寒兼犯阳明之征象,
不必见热渴等,方为阳明。又汪氏谓呕者“胸中必有停饮”,亦尚难肯定。尤氏“里气
得热而上行”、“里气得热而下行”,亦不知“热”之所云。然则尤氏意引<素问。至真要
大沦):“从外之内,而甚于内者,先治其外,后调其内“以释上二条之治法,颇为精
要。陆注虽简明扼要,惜以“皆非所谓合病也”为煞笔,乃智者一失也。
[治法]发汗解表,兼降逆止呕。
[方药]葛根加半夏汤方。
[方义]太阳伤寒而兼呕者,乃风寒之邪兼犯阳明胃腑,胃气上逆所致,上条解释
葛根汤方义明晰,兹不重复。其加半夏者,须知葛根汤解散外感之风寒,则胃肠不受其
累,即为治呕治利之大端也,况方中本有生姜,再加半夏,不惟不减发散之功,而更增
止呕之效。
[方论选]
徐灵胎:此条乃太阳阳明合病,故用葛根汤全方,因其但呕加半夏一味以止呕,随
病立方,各有法度。((伤寒论类方.葛根汤类))
周扬俊:中风伤寒,自有定则,今虽呕而无汗出证,所以不用桂枝加葛根汤,而仍
葛根加半夏汤者,正以麻黄、葛根,祛两经之寒邪,半夏主上气呕逆,消心膈痰饮也。
可见同一邪也,呕者上逆,则不下走;后条(指32条)下利,则不上逆;倘有兼之者,
是其势已甚,恐又非此汤可以治也。((伤寒三注。合病篇))
王晋三:葛根汤升剂也。半夏辛滑,芍药收阴,降药也。太阳阳明两经皆病,开合
失机,故以升降法治之。麻、葛、姜、桂其性皆升,惟其升极即有降,理寓其中。又芍
药、甘草安奠中焦,再加半夏以通阴阳,而气遂下,呕亦止,是先升后降之制也。(<绛
雪园古方选注.汗剂))
[点评]以上三家之注释,均属精要,可从。王氏以升降理论诠释制方之要妙,别
具一格。周氏提出太阳阳明合病而呕利兼有者,非本方所宜。笔者以为,病情如斯者,
本方宜与不宜,当详察病情,精审病机,若太阳伤寒证明晰可辨,而所兼之呕利又非里
热、里寒、里虚,则本方在所当用,否则,不惟不可用,且不属本条所述之病情,似无
须忧虑。
[临床应用]
由于本方是在葛根汤基础上加半夏而成,主治功效大同小异,故后世医家对此方阐
述不多,应用报道亦少,今仅选录医案2则以作参考。
1)太阳阳明合病。任某,女,21岁。昨起感冒头痛,头晕,身疼腰疼,恶心欲
呕,恶寒,并素有腹痛大便稀。脉浮数,苔白。证属太阳阳明合病,为葛根加半夏汤适
应症,故与之:葛根、半夏各12g,麻黄、桂枝、生姜、白芍各log,大枣4枚,炙甘
草6g。结果服1剂症大减,2剂症已。((经方传真。麻黄汤类方))
2)太阳阳明合病。于某,男,40岁。初夏患感冒兼肠炎,腹泻一日7—8次,发
烧,腹胀,头痛,颈项痛,呕吐。经用氯霉素治疗后,虽腹泻已止,但腹胀、腹痛、呕
吐仍不减,头及颈项仍痛,畏寒怕风,浑身亦痛,无汗,尿少而黄,舌淡苔薄白,脉浮
紧。乃太阳与阳明合病,……应用葛根加半夏汤:葛根30g,麻黄、炙甘草、白芍、桂
枝、生姜、半夏各9g,大枣6枚,水煎服。药后汗出,尿量增多,畏寒怕风、头及颈
项强痛亦减轻;又服1剂,呕吐腹痛大减,可进食;共服3剂,诸证消失而痊愈。((伤
寒论医案集。葛根加半夏汤))